La "Ruta del Paciente Pluripatológico" se pone en marcha de en los Centros de Salud Camargo-Costa y Bezana

  • 06/07/16
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En este proyecto, impulsado desde la oficina de cronicidad y pluripatología del SCS, jugará un papel fundamental la enfermera de enlace, encargada de asegurar la continuidad de cuidados

Este proyecto piloto está dirigido a cerca de 200 pacientes con el objetivo de individualizar su asistencia según su nivel de complejidad. El Servicio Cántabro de Salud (SCS) quiere, de esta manera, evaluar sus resultados y continuar con el despliegue de la iniciativa en otros centros del área de Santander e iniciarla en las Áreas de Laredo y de Torrelavega-Reinosa. En este proyecto, impulsado desde la oficina de cronicidad y pluripatología del SCS, están implicados, principalmente, médicos de familia, profesionales de enfermería, trabajadores sociales y especialistas en Medicina Interna.

La idea de la “ruta del paciente pluripatológico” es situar la atención al paciente y sus familiares en su entorno y persigue su implicación con el sistema sanitario, principalmente con su plan terapéutico. Además, en el caso de que precisen cuidados hospitalarios, cuentan con la coordinación previamente protocolizada entre Atención Primaria y Hospitalaria. En definitiva, un proyecto dirigido a proveer una atención sanitaria integral y continuada entre los diferentes niveles asistenciales.

Una vez identificados los enfermos los pacientes afectados por dos o más enfermedades crónicas, el equipo de Atención Primaria formado por el médico de familia, el profesional de enfermería y el trabajador social, realiza una valoración integral a cada enfermo pluripatológico, que culmina con el establecimiento de un plan de cuidados individualizado y adaptado a sus características. Cuando el estado de salud de alguno de estos pacientes empeore, se produce la intervención de los profesionales de referencia del Centro de Salud para resolverlo en su entorno habitual. En el caso de que la situación lo requiera, tanto el Centro de Salud Camargo-Costa como el de Bezana tienen asignado un especialista de Medicina Interna de referencia en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

En las situaciones, en las que se produce un agravamiento de las patologías del paciente, el médico de familia de Atención Primaria consulta con el internista de referencia por vía telefónica o por consulta no presencial, evitando al paciente tener que trasladarse hasta el hospital. La respuesta del internista puede limitarse a un cambio de tratamiento y/o intensificación de los cuidados, o requerir la presencia del paciente en el hospital. En este último caso, se ha habilitado en Valdecilla una consulta específica con el objetivo de que en el día se estabilice al paciente.

También jugará un papel crucial la figura de la enfermera de enlace. Tanto si la estancia en el hospital es inferior a cinco días como si es superior, está prevista la figura de la enfermera de enlace hospitalario, que se encarga de coordinar su alta con los profesionales de enfermería de Atención Primaria. Su principal función es la de asegurar la continuidad de cuidados y la coordinación entre niveles, independientemente de dónde se encuentre ubicado dicho paciente, ya sea en urgencias, hospitalizado en Medicina Interna, o en otra unidad por cualquier otro proceso que no sea una descompensación de sus enfermedades crónicas.

Si tras la estancia hospitalaria se han producido cambios relevantes en el cuadro clínico del paciente se procederá en Atención Primaria a una revaloración y adaptación de su plan de cuidados a la nueva situación.

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