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1.- INTRODUCCIÓN
Las plaquetas o trombocitos son los elementos celulares más pequeños (2-4 µm) de la sangre: carecen de núcleo; tienen una membrana plasmática y un citoplasma donde se encuentran, entre otros, los gránulos α; tienen vida media de 7-12 días; su recuento en sangre periférica es 135.000 a 400.000/µL y entre sus funciones principales destacan la hemostasia, inflamación y cicatrización de heridas.
El Plasma Rico en Plaquetas1 (PRP) se define como una porción del plasma propio con una concentración plaquetaria superior a la basal obtenida mediante centrifugación. Esta fracción plasmática contiene un mayor volumen de plaquetas y por tanto de los factores de crecimiento proteicos responsables de la coagulación (producidos en los gránulos α).(Tabla 1).
Todo este tipo de actuaciones tienen efectos en la clínica, que de modo general se pueden establecer en: incremento de los procesos de reparación tisular de tejidos blandos y óseos; disminución de las tasas de infección postoperatoria; del dolor y de las pérdidas hemáticas.
Estos factores poseen una fuerte influencia sobre los fenómenos reparativos de las heridas. Las plaquetas comienzan a secretar activamente estas sustancias 10 minutos después de la formación del coágulo, liberándose más del 95% de los factores de crecimiento presintetizados en el lapso de 1 hora. Tras esta liberación proteica masiva, de forma más lenta los trombocitos siguen sintetizando y secretando proteínas entre 5 y 10 días más. Cuando la influencia de las plaquetas comienza a remitir, los macrófagos que han llegado al foco merced al crecimiento vascular asumen la regulación de la reparación tisular mediante la secreción de sus propios factores.
El PRP se ha utilizado en diversos campos como (2): en cirugía oral como relleno de alveolos post-extracción e implantes odontológicos; en oftalmología favoreciendo la cicatrización de úlceras corneales; en traumatología en lesiones musculares, tendinosas, cartilaginosas, reconstrucciones del ligamento cruzado anterior y prótesis articulares; en dermatología como tratamiento de úlceras crónicas, úlceras vasculares, de pie diabético, postraumáticas y radiopáticas.
2.- OBJETIVO
El propósito del estudio ha sido comprobar la utilidad del PRP para la cicatrización y reparación de una úlcera crónica varicosa, en un paciente en el que otras terapias habían fracasado.
3.- MÉTODO Y CASO CLÍNICO
La paciente seleccionada, mujer de 58 años, presentaba una úlcera crónica (más de seis meses de evolución) con las siguientes características: no estar infectada, no presentar esfacelos ni tejidos necróticos. Otro requisito para la selección fue la ausencia de antecedentes patológicos de hemopatías y tratamientos que afecten la funcionalidad plaquetaria.
En cuanto a la obtención del PRP, en primer lugar se informó detalladamente a la paciente del procedimiento a seguir, obteniendo su consentimiento por escrito. Se realizó la extracción sanguínea después de realizar la solicitud específica por parte del facultativo responsable de la paciente. Se rellenó el formulario del Banco de Sangre y Tejidos de Cantabria (BSTC) donde se indican los datos del paciente, del médico, el motivo de su solicitud, el volumen de sangre a extraer en función de la extensión de la lesión y el día que se va a efectuar el procedimiento. Se remitieron las muestras al BSTC el día antes del procedimiento. En el BSTC se determinó la capacidad coagulante de plasma del paciente y se garantizó la seguridad microbiológica. Se centrifugaron los tubos en la centrífuga Hettich® en el programa nº 3: 10 minutos, 200g (1350 RPM), aceleración 9 y freno 7. Se obtuvieron varios tubos perfectamente identificados, unos con PRP y otros con PPP (Plasma Pobre en Plaquetas, que es aquel con menor concentración trombocitaria). Para precipitar la coagulación del plasma se empleó cloruro cálcico al 10%. El BSTC adjuntó junto a las muestras información acerca del volumen de la sustancia activadora. Se añadió a cada tubo de plasma 0.1 ml de ClCa por mililitro de plasma. Se mantuvo de 5 a 10 minutos a una temperatura aproximada de 37ºC. De esta forma se obtuvo el coágulo de PRP y de PPP.
La paciente tiene como antecedentes: DM tipo 2, obesidad, HTA e insuficiencia venosa de miembros inferiores. Presentaba una úlcera crónica varicosa de unos 11 cm de diámetro mayor. Había sido tratada por su equipo de atención primaria con curas tradicionales (empleo de antisépticos, cremas antibióticas, apósitos diversos…) durante 3 años, sin éxito. Por lo que se dice usar PRP.
Se obtuvieron de 10 a 12 ml de PRP autólogo que tras su precipitación se aplicó sobre el lecho de la úlcera en las 3 horas siguientes a su preparación según el procedimiento arriba indicado. El PPP se utilizó en los bordes de la úlcera.
Se realizó una cura oclusiva (apósito de hidrofibra). Pasados 7 dias se destapó la úlcera. El procedimiento se repitió en tres ocasiones con un intervalo de 15 días o más. Se realizaron mediciones del diámetro de la úlcera, se tomaron fotografías y cultivos seriados de la lesión.
Se comprobó la progresión de la cicatrización y la reparación de la úlcera de manera objetiva (mediante la observación directa y de las imágenes fotográficas) y la valoración subjetiva de la paciente. Se valora la seguridad del procedimiento, la tolerancia y la ausencia de complicaciones.
4.- RESULTADOS
Tras la aplicación del PRP sobre el lecho de la úlcera, se produjo una evolución favorable que comprobamos mediante las fotografías seriadas. La piel sana y el tejido de granulación en el lecho de la úlcera progresaron más rápidamente que con la pauta de cura anterior, disminuyendo casi un 50% del diámetro inicial a los 14 días de la primera aplicación. En la octava semana (habiéndose realizado una segunda aplicación) se aprecia una reparación en el centro de la lesión quedando cuatro pequeñas lesiones satélites con un diámetro máximo aproximado de un centímetro. En la duodécima semana, presentaba una sola lesión con un diámetro de 1cm. El resultado de los cultivos del exudado de la ulcera fue flora mixta. La satisfacción subjetiva de la paciente fue alta. No presentó dolor. Se retiró analgesia pautada previa al procedimiento.
5.- DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El PRP se utiliza cada vez con más frecuencia para acelerar los procesos de regeneración tisular1. Las experiencias han sido a nivel hospitalario, sin embargo es escaso su uso a nivel ambulatorio. Esto puede ser debido al desconocimiento por parte de los profesionales y a la creencia de que el paciente pueda rehusar el tratamiento ya que implica su colaboración activa.
Conseguir la cicatrización de las úlceras cónicas puede resultar frustrante tanto para el paciente como para los profesionales sanitarios. Por un lado se realizan curas frecuentes y durante mucho tiempo, se utilizan diferentes materiales, fármacos y pruebas de laboratorio, generando un alto volumen de citas para consultas. Por otro lado las recomendaciones repetitivas del estilo de vida saludable para la recuperación de la continuidad de la piel llegan a sobrepasar la paciencia del profesional y del paciente. La utilización del Plasma Autólogo Rico en Plaquetas para la cicatrización y reparación de las úlceras crónicas resuelve en parte los problemas mencionados. Tras la primera aplicación se obtienen resultados satisfactorios plasmados en la disminución del tamaño de la lesión y del dolor experimentado por el paciente. La resolución de la úlcera, al menos en el caso estudiado fue de aproximadamente dos meses (llevaba tres años).Según la bibliografía consultada (3) permite incluso resolver úlceras cavitadas, profundas, muy extensas, de etiología arterial o venosa; además puede repetirse su aplicación ya que no se han registrado efectos nocivos (4). El material básico utilizado parte de la autodonación (5) de sangre del paciente. Aunque es difícil cuantificar el gasto que supone este procedimiento, la brevedad de la cicatrización así como la satisfacción del paciente y los profesionales que lo tratan, hace que sea una elección eficiente y segura.
Como conclusión el empleo de Plasma Autólogo Rico en Plaquetas para la cicatrización de úlceras crónicas es un procedimiento eficiente, de sencillo manejo para el profesional e inocuo para el paciente.
6.- BIBLIOGRAFÍA
- Montón Echeverría, J., Pérez Redondo, S., Gómez Bajo, G. J. Experiencia clínica en el empleo de factores de crecimiento autólogos obtenidos de plasma rico en plaquetas. Cir.plást. iberolatinoam. - Vol. 33 - Nº 3 Julio - Agosto - Septiembre 2007 / Pag. 155-162.
- Dominijanni A., Cristofaro M.G., Brescia A., Giudice M., Platelet gel in oral and maxillofacial surgery: a single-centre experience. Blood Transfus 2012; 10: 200-4 DOI 10.2450/2012.0059-11.
- Beca T, Hernández G, Morante S, Bascones A. Plasma rico en plaquetas. Una revisón bibliográfica. Av Periodon Implantol. 2007; 19, 1: 39-52.
- Martínez JM, Cano J, Gonzalo JC, Campo J, Esparza GC, Seoane JM. ¿Existen riesgos al utilizar los concentrados de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) de uso ambulatorio? Medicina Oral 2002; 7: 375-90.
- Bernuzzi G., et al. Platelet gel in the treatment of cutaneous ulcers: the experience of the Immunohaematology and Transfusion Centre of Parma. Blood Transfus 2010; 8:237-47 DOI 10.2450/2009.0118-09.
TABLA 1
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