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1.- INTRODUCCIÓN
Los datos más recientes del Instituto Nacional de Estadística1, publicados en el año 2007 han puesto de manifiesto que las enfermedades cardiovasculares (EC) son la primera causa de muerte en España (32,2% del total de defunciones) tanto en hombres como en mujeres. Este mismo informe señala que las enfermedades cardiovasculares son también la primera causa de muerte entre las mujeres. Dentro de las EC, las isquémicas del corazón (síndrome coronario agudo) fueron de nuevo la primera causa de muerte entre los hombres (21.248) y la segunda (15.974) para las mujeres.
A pesar de la extensa investigación2 llevada a cabo sobre la prevención y el tratamiento de la enfermedad coronaria (EC), continúa siendo ésta la principal causa de muerte y discapacidad entre las mujeres y los hombres en la mayoría de los países industrializados. En Europa occidental, el 47% de las muertes entre mujeres y el 39% entre hombres se debe a enfermedades del corazón y de las arterias, porcentajes que superan las muertes por cáncer.
Con respecto a la presentación clínica que manifiestan las personas durante la fase aguda del infarto agudo de miocardio (IAM), debemos ser conscientes de que pueden existir síntomas atípicos y típicos. Estos últimos incluirían dolor en el pecho, epigastrio, mandíbula, cuello, espalda, brazos y hombros, nauseas, vómitos, y sudoración3. En contraposición a lo que sucede en la fase aguda, están los denominados síntomas prodrómicos (SP), que son aquellas presentaciones clínicas que pueden aparecer antes de que se presente el cuadro cardiaco agudo. Algunos estudios4-6 hacen referencia a este tipo de síntomas, siendo descritos por numerosos pacientes ya diagnosticados de un IAM, experimentándolos durante semanas o meses e incluyendo dificultad respiratoria, molestias gastrointestinales y torácicas entre otros. La presentación de estos síntomas podrían ser una manera de detectar y de tratar EC de forma temprana, controlando a la vez su progresión.
Sin embargo, en España este tipo de síntomas centrado en mujeres no está investigado, a diferencia de otros países. En varias ciudades de los Estados Unidos, McSweeney7 mediante una encuesta administrada a 515 mujeres con IAM, concluyó que el 95% presentaron SP antes del IAM.
Hasta ahora, no se ha contemplado una posible diferenciación de síntomas en función del sexo, lo que explicaría esta falta de investigación. Tradicionalmente se ha tendido a generalizar y hacer extensivos a las mujeres los síntomas que padecen los hombres.
Debido al problema de salud pública que está generando para la población femenina susceptible de infarto de miocardio, nuestro objetivo fue identificar y describir los SP en mujeres diagnosticadas de IAM en la Comunidad Autónoma de Cantabria.
2.- MÉTODOS
Mujeres
Se ha llevado a cabo un estudio de diseño transversal descriptivo con 203 mujeres diagnosticadas de IAM confirmado e ingresadas en una Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos desde febrero de 2007 a febrero del 2009. Inicialmente fue solicitado el consentimiento informado a las mujeres, empleando un documento que previamente había sido aprobado por el Comité de Investigación Clínica y Ética del hospital.
Criterios de selección
Fueron elegidas las mujeres de 18 años de edad o mayores, diagnosticadas de IAM y que dieron su consentimiento para participar en el estudio. La entrevista fue llevada a cabo antes de sobrepasar las 48 horas de su ingreso.
No se incluyeron en el estudio las mujeres diagnosticadas de IAM que evolucionaron con una parada cardiorrespiratoria previa al ingreso, tampoco las que sufrían incapacidad mental, ni las que no hablaban español o las que no quisieron participar.
Los datos se obtuvieron a través de una entrevista personal realizada por enfermeras especialmente entrenadas.
Definición de IAM
El IAM se puede definir como una serie de datos clínicos, electrocardiográficos, bioquímicos, de imagen y de características patológicas8 que afectan al miocardio. Por tanto, el diagnóstico fue realizado principalmente analizando los biomarcadores séricos cardiológicos (troponinas) con una actividad por encima de los valores de corte aceptados, los cambios electrocardiográficos consistentes en alteraciones isquémicas con elevación del segmento ST, depresión del segmento ST o alteraciones en la onda T y la presencia de síntomas clínicos sugerentes de IAM.
Definición de los síntomas prodrómicos
Los SP son síntomas intermitentes que bien aparecen antes del IAM (meses, semanas o días) o de existir estos aumentan su frecuencia y /o severidad para desaparecer después del IAM7. Muchos de estos síntomas son de naturaleza atípica.
Definición de los síntomas atípicos
En contraste con el hombre, la mujer puede presentar una constelación de síntomas diferentes. La mujer puede o no presentar dolor torácico pero, cuando este aparece, es más comúnmente descrito como molestias o presión precordial y no como dolor, además de dificultad respiratoria, fatiga o depresión.
Instrumento de medida
Mediante el cuestionario validado de McSweeney9 se establecieron 5 grupos de síntomas prodrómicos: (1) dolor en pecho, brazo, hombro, cuello, mandíbula, garganta, y piernas; (2) ansiedad (ansiedad, trastornos del sueño, debilidad/fatiga); (3) Trastornos gastrointestinales (pérdida de apetito, indigestión); (4) alteraciones relacionadas con la cabeza (mareos, dolor de cabeza, alteraciones visuales); (5) Otros como dificultad para respirar, taquicardia y entumecimiento.
La autora autorizó9 el empleo del cuestionario para este estudio y este fue adaptado al contexto sociocultural español.
Consideraciones éticas del estudio
Todas las personas que fueron entrevistadas en el estudio aceptaron participar de manera voluntaria mediante el consentimiento informado (anexo 1). La información fue considerada confidencial y, por tanto, su acceso fue convenientemente protegido. Para garantizar la confidencialidad de toda la información referida a las mujeres se siguieron las disposiciones sobre la protección de datos de carácter personal que establece la Ley Orgánica 15/1999.
Análisis estadístico
Se generó una base de datos empleando el paquete estadístico SPSS vo 15 y se describieron las variables cualitativas empleando los porcentajes con los intervalos de confianza del 95% para las variables principales. En las variables cuantitativas utilizamos, según los casos, la media aritmética y la desviación estándar o la mediana.
3.- RESULTADOS
Las mujeres que cumplimentaron el cuestionario fueron 203 y la media de edad fue de 66,79 años con una mediana de 70 años y una desviación estándar de 13,52 años. El tiempo medio de aparición de los síntomas fue de 30,67 días.
Un 66% de las mujeres manifestaron SP (gráfico 1), con una media del número de síntomas experimentados de 2,95 síntomas.
Las quejas de dolor más frecuentes identificadas fueron: dolor torácico (40,9%), en la espalda entre los omóplatos (16,7%), en la zona alta del pecho (10,3%), en el brazo izquierdo (10,8%), y cuello/garganta (9,4%), como se muestra en la (Tabla 1).
Gráfico 1.
Tabla 1. Presentación de SP de dolor en la mujer en el infarto agudo de miocardio
Con respecto a los resultados mostrados en la tabla 2, los síntomas generales más frecuentes fueron: cansancio/fatiga inusual (40,4%), dificultad para respirar y falta de aire (20,2%), ansiedad (25,1%), cansancio/pesadez en brazos (16,7%), indigestión (14,8%), alteraciones del sueño (14,3%) e indigestión (14,8%).
Tabla 2. Presentación de SP GENERALES en la mujer en el infarto agudo de miocardio
4.-DISCUSIÓN
En nuestro estudio un 66% de las mujeres encuestadas manifestaron SP, siendo las más frecuentes molestias en el pecho, cansancio o fatiga inusual, seguido de ansiedad, disnea y dolor en la región interescapular.
Bahr et al10 en una revisión sobre SP en hombres y mujeres, sin establecer diferencias por sexo, concluyó que en ventiocho de los estudios revisados el 49% referían molestias o dolor torácico; en once estudios, un 25% presentan disnea y un 37% presenta fatiga; en doce estudios revisados, nueve mostraron con menor frecuencia sudoración, nauseas, dolor en mandíbula y palpitaciones. No obstante, el autor de la revisión reitera que fueron encontradas diversas limitaciones importantes de estos estudios, tales como las relacionadas con la confirmación del diagnóstico definitivo del IAM, las definiciones diferentes que cada autor consideraba sobre los SP, el tiempo de duración de los mismos y, por último, sólo un estudio era sobre SP en las mujeres11. Posteriormente, se han realizado investigaciones con participantes mujeres que describieron SP en el 95%7 de los casos, siendo los más comunes la fatiga (71%), disnea (42%), ansiedad (35%), y malestar en el pecho/dolor (30%); si bien este tipo de ‘dolor’ es definido como una opresión o molestia. Además, la autora corroboró que los SP hallados fueron los predictores más importantes de los síntomas agudos. Así mismo, McSweeney et al11 confirman en 68 mujeres de un total de 72 con diagnóstico de un IAM en el último año, que habían padecido SP del tipo fatiga inusual (70%), dificultad respiratoria (53%) y dolor en la parte alta de los hombros y espalda (47%). Otra publicación cualitativa12 sobre 40 mujeres, reveló que las que tenían SP eran más propensas a experimentar una progresión gradual de los síntomas hasta debutar en la fase aguda. Esta progresión gradual de los síntomas de IAM podría retrasar la decisión de las mujeres a buscar atención médica.
Según la Asociación Americana de Cardiología13, es importante saber que las mujeres que han tenido un IAM tienen mayor mortalidad que los hombres. Un 23% de las mujeres con edad igual o superior a 40 años, frente a un 18% de los hombres morirán un año después de un ataque al corazón.
Algunas de las situaciones que favorecen la mayor morbimortalidad en las mujeres tras un IAM ha sido la percepción errónea, tanto por parte de las propias mujeres como por parte de la población general, de que las enfermedades cardiovasculares son propias de hombres. A menudo, las mujeres atribuyen su fatiga prodrómica al envejecimiento o al estrés y la perciben como poco importante, retrasando así la llegada al servicio de urgencias para la instauración de un tratamiento inmediato14.
La presentación de síntomas atípicos en la mujer, tales como molestias o presión en el pecho en lugar de dolor precordial, dificultad respiratoria, fatiga, y depresión15 da lugar a que estos síntomas no sean considerados como de origen cardiaco por el personal sanitario16, atribuyéndolos a diversas causas como acidez de estómago15, ansiedad o estrés psicológico14.
En nuestro estudio los SP están relacionados con molestias/dolor en el pecho, la fatiga inusual y la disnea. Síntomas como dolor interescapular, pesadez en ambos brazos, indigestión, alteraciones del sueño, dolor de cabeza, pueden ser más difíciles de identificar en la detección temprana. Por ello, puede ser más útil concentrarse en los SP en el pecho o sus equivalentes (molestias en la mandíbula, en el cuello, zona alta de los hombros) y cualidad del dolor (continuo, intermitente, tipo de dolor o molestia intermitente y que se alivia con el reposo). El cansancio o fatiga inusual es probablemente el síntoma más difícil de evaluar, ya que puede estar asociada con situaciones de diversa índole. La fatiga inusual, conjuntamente con el dolor en el pecho, fue uno de los más frecuentes en nuestra investigación, al igual que en estudios anteriores7,11.
5.- CONCLUSIONES
Identificamos la presencia de síntomas prodrómicos en dos tercios de las mujeres antes del infarto de miocardio (IAM). Esta descripción puede facilitar el reconocimiento temprano del IAM por parte de las mujeres y del personal médico y de enfermería.
6.- IMPLICACIONES DE ESTUDIO PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
Los profesionales de la salud deberíamos cambiar la percepción que tenemos respecto al riesgo de desarrollar enfermedades del corazón en las mujeres. Las enfermeras y los médicos tenemos que valorar los factores de riesgo cardiovascular, asociados o no con la edad, los síntomas derivados del IAM, y el momento oportuno para solicitar asistencia médica.
El dolor torácico no siempre está presente, ya que pueden aparecer otros síntomas como molestias precordiales, fatiga, disnea y dolor interescapular previo al IAM. Por ello, es necesario que los profesionales de la salud desarrollemos estrategias para que las mujeres con un alto riesgo de padecer una cardiopatía coronaria puedan ser identificadas.
Es muy importante educar a la población, en especial a las mujeres, en la detección de síntomas que puedan sugerir un IAM para mejorar su supervivencia y su calidad de vida.
7.- AGRADECIMIENTOS
Muy especialmente a las mujeres que, tras haber sufrido un infarto, quisieron colaborar en este estudio para que otras mujeres puedan beneficiarse de los resultados obtenidos.
También a todos los profesionales que han participado en el estudio y, finalmente, agradecer al fondo de investigación sanitaria (PI06/90378) la ayuda prestada para el estudio.
8.- BIBLIOGRAFÍA
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