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1.- CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años, ama de casa, casada con 2 hijos. Acude a su médico de cabecera por tenesmo y sangrado por ano de un mes de evolución con ritmo intestinal normal. Se remite a consulta de cirugía general, se le programa una colonoscopia objetivandose de tres pólipos en margen anal no subsidiarios de ser extirpados mediante polipectomía endoscópica.
Se le practica resección endoanal bajo anestesia general. El resultado del informe anatomopatológico es de adenoma tubulovelloso con displasia grave, Se le practica amputación abdominoparineal con colostomía permanente. El nuevo informe anatomopatológico, después de la intervención, pone de manifiesto un adenocarcinoma rectal T1 N0 M0.
INTERVENCIONES COMUNES AL INGRESO EN EL CENTRO SANITARIO
- Cuidados de enfermería al ingreso (7310): Acogida del paciente en la unidad e identificación mediante pulseras de seguridad
- Documentación (7920): Registro de: escala de riesgo de UPP (Braden), escala de valoración de riesgo de caídas (ERICA), ficha y valoración del paciente
- Trascripción de órdenes (8060)
- Monitorización de los signos vitales (6680): Toma de T.A., pulso, temperatura y dolor
- Informe de turnos (8140)
Valoración al ingreso según los patrones de M. Gordon
Patrón 1: Percepción de la salud/manejo de la salud
La paciente conoce su diagnostico y aunque presenta cierta ansiedad en relación a como va a afrontar una colostomía permanente, es una persona vital e independiente, que cuenta con apoyo familiar. Presenta alergia al Nolotil. Antecedentes quirúrgicos de colocistectomía en 1993 y hernia inguinal en 2002. No toma tratamientos médicos en la actualidad
Patrón 2: Nutricional-metabólico
Bien nutrida e hidratada. Régimen dietético normal. Piel integra, normocoloreada.
Patrón 3: Eliminación
Hábitos de eliminación: deposición diaria de consistencia normal. No refiere estreñimiento. Eliminación urinaria sin molestias, ni escozor, ni escapes. Controla esfínteres. Tenesmo en el último mes.
Patrón 4: Actividad-ejercicio
Vida activa e independiente. Pasea diariamente con su marido.
Patrón 5: Sueño-descanso
No presenta alteraciones del sueño aunque manifiesta cierta inquietud en ocasiones desde que empezó con la enfermedad.
Patrón 6: Cognitivo-perceptual
Se establece una comunicación fluida basada en las dudas iniciales que le surgen en el momento del ingreso con gran disposición al aprendizaje. Nivel de estudios: no acabó el bachiller. No presenta alteraciones sensoriales.
Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto
No presenta alteraciones observables durante la entrevista en cuanto a autoestima o desequilibrio emocional en relación a lo que ha sido su vida hasta ahora, aunque desde hace un tiempo, se siente insegura e inquieta. Manifiesta cierto grado de ansiedad ante la intervención quirúrgica y ante los cambios en su entorno social que se puedan derivar de ser portadora de un estoma.
Expresa “tendré que dejar de viajar en avión”, “seguro que con eso ya no podré ir a la playa”, “espero que no de mucho asco”.
Patrón 8: Rol- relaciones
Vive con su esposo y mantiene una continua comunicación/relación con sus hijos. Tiene un grupo de amigas con las que le gusta relacionarse y viajar con cierta frecuencia. Canta en el coro de su municipio, afición que comparte con su esposo.
Patrón 9: Sexualidad-reproducción
No se explora en la primera valoración.
Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés
Llega a la unidad acompañada de su marido y su hija, quienes conocen el proceso de la paciente y se muestran positivos ante los acontecimientos.
Patrón 11: Valores y creencias
Manifiesta ser católica y practicante.
INTERVENCIONES COMUNES AL PREOPERATORIO EN EL CENTRO SANITARIO (RELACIONADAS CON LA CIRUGIA Y LA MEDICACION)
Preparación quirúrgica (2930)
- Informar de la rutina operatoria
- Verificar la comprensión del proceso perioperatorio
- Aplicar protocolo de preparación mecánica de colon
- Aplicar protocolos de administración de tratamientos preoperatorios
- Aplicar protocolo de higiene prequirúrgica.
- Verificar la correcta preparación e identificación del paciente antes de ir al área quirúrgica.
Coordinación preoperatorio (2880)
- Registro de la hoja de continuidad de cuidados del protocolo de cirugía colorrectal
- Verificar las pruebas preoperatorios
Punción intravenosa (4190)
- Inserción de catéter venoso para administración de premedicación
2.- PLAN DE CUIDADOS DURANTE EL INGRESO
1.- JUSTIFICACION
Cuando Ana ingresa en nuestra unidad se muestra como una mujer segura, autosuficiente, bien informada de su enfermedad y con ganas de afrontar todo el proceso. Tiene un entorno familiar muy positivo y colaborador, fundamentalmente, su apoyo es su hija, una joven de 23 años, maestra que se ha casado hace apenas cuatro meses.
Aún con toda esta buena disposición, muestra cierta inquietud, algo de inseguridad en relación a sus capacidades, insiste en preguntas sobre el estoma e incluso hay momentos en los que manifiesta la sensación de perdida de su vida social debido a las limitaciones, que ella presume, le va a suponer el estoma. Por todo esto ese lenguaje manifiesto y el no verbal que se percibe en la entrevista, concluimos que el patrón que se ve alterado es el de la autopercepción - autoconcepto. Para trabajar en esta línea, se establecen los diagnósticos de ANSIEDAD y BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL. No cabe duda que el proceso en si mismo significa un cambio morfológico y funcional en cualquier ser humano, por ello se consideró fundamental trabajar con el TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL.
La rutina de ingreso de nuestro centro incluye, en la toma inicial de constantes constatar la presencia o no de dolor al ingreso, ya sea agudo o crónico. Para ello empleamos una escala de valoración analógica (EVA). Eso fue algo que a la paciente le llamó la atención. Le explicamos que cada día registraríamos su percepción del dolor y se modificaría la analgesia en función de su valoración. Dado que la amputación abdominoperineal es una intervención que puede producir un alto grado de dolor, consideramos establecer el DOLOR como complicación inherente al proceso.
El riesgo de infeccion es una etiqueta diagnostica obligada en los procesos quirúrgicos relacionada con las técnicas invasivas. En nuestro caso, la paciente presentaba la herida quirúrgica perineal, cuatro incisiones laparoscópicas abdominales, una colostomía Terminal, sonda vesical (permaneciendo tres días), drenaje aspirativo tipo Jackson Pratt (durante seis días) y catéter central de inserción periférica (durante once días).
A pesar del buen estado de forma que presentaba la paciente y de que era independiente en sus cuidados, establecimos el diagnostico de DEFICIT DE AUTOCUIDADO en BAÑO/HIGIENE por considerar que los primeros días del postoperatorio necesitaría no solo ayuda sino preparación del entorno de la habitación para permitirle la autonomía de la que fuese capaz. y en el USO WC favoreciendo la movilidad, que en estos procesos se ve disminuida a causa del cansancio y el dolor.
Establecimos el diagnostico de incontinencia fecal, porque, si funcionalmente algo se modifica tras una amputación abdominoperineal, es la capacidad de controlar voluntariamente la emisión de gases y de las heces.
Por ultimo, y porque además de funcionalmente, también anatómicamente se producen cambios relevantes, la presencia de un estoma va a suponer un RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA relacionado con la humedad, la exposición de la piel a las heces y factores mecánicos debidos al uso de dispositivos. El manejo en los cuidados del estoma es fundamental en esta paciente y en todos los pacientes de nuestro área de salud (Área 3 y 4 de Cantabria: Torrelavega-Reinosa) porque no disponemos de consulta de estomaterapia ni de ningún profesional que asuma de forma reglada el adiestramiento y el seguimiento de los pacientes ostomizados. Por ello nuestra responsabilidad es mayor, si cabe, teniendo en cuenta que todo lo que nosotras seamos capaces de enseñar al paciente, será, probablemente, la única información que vaya a recibir en el futuro.
2.- DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS (NANDA/NOC/NIC)
PATRON 1: Percepción de la salud/manejo de la salud
Diagnostico NANDA (DN): 00004. RIESGO DE INFECCION. Relacionado con (Rc): Procedimientos invasivos
NOC: 0703. Estado infeccioso
NIC: 6540. Control de las infecciones
1870. cuidados del drenaje
1876. cuidados del catéter urinario
3440. Cuidados del sitio de incisión.
4220. Cuidados del catéter central insertado periféricamente
Dado que son muchos los focos de vigilancia, estableceremos un registro de cada una de las zonas de lesión atendiendo a dos tipos de indicadores a lo largo de sus 13 días de ingreso:
- FIEBRE
- TUMEFACCION / ENRROJECIMIENTO
***(Tabla 1)
***(Grafico 1)
PATRON 2: Nutricional-metabólico
DN: 00047. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA. Rc:
- Humedad
- Factores mecánicos
NOC: 1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas
NICs: 3660. Cuidados de las heridas; 0480. Cuidados de la ostomía
Los indicadores que utilizaremos en este diagnostico serán:
- COLORACION EN RANGO ESPERADO
- AUSENCIA DE LESION TISULAR
FOTOGRAFIA 1: Estoma de la paciente en el día nº 11 de ingreso. Estado del estoma y piel periostomal no comprometida.
PATRON 3: Eliminación
DN: 00014. INCONTINENCIA FECAL. Rc: perdida de control de esfínter. Manifestado por (Mp): emisión de heces y gases involuntariamente
NOC: 0501 Eliminación intestinal
NICs: 1100. Manejo de la nutrición; 0460. Manejo de la diarrea; 0450. Manejo del estreñimiento/implantación.
Los indicadores van encaminados a monitorizar el grado de comprensión de las recomendaciones dietéticas en las que a la paciente se le instruye durante la fase tardía del postoperatorio. La eficacia de estos conocimientos, podrá ser valorada en el seguimiento ambulatorio, después del alta, en relación a:
- AUSENCIA DE ESTREÑIMIENTO
- AUSENCIA DE DIARREA
Por ello el indicador que utilizaremos durante el ingreso (a valorar en el momento del alta) es:
- DESCRIPCION DE LA DIETA PRESCRITA
La paciente será capaz de verbalizar en el momento del alta, los conocimientos aprendidos en cuanto a régimen dietético. Conocerá que alimentos debe tomar en caso de diarrea y cuales en caso de estreñimiento. La paciente tendrá conocimiento de cuales son los alimentos que favorecen la emisión de gases.
La monitorización del grado de conocimiento a la descripción de la dieta prescrita resulta “sustancial” (en escala: ninguno/escaso/moderado/sustancial/extremo).
PATRON 4: Actividad-ejercicio
DN: DEFICIT DE AUTOCUIDADO: 11108. BAÑO/HIGIENE; 00110. USO WC. Rc: debilidad, dolor y barreras estructurales. Mp: desanimo y apatía ante el acicalamiento
NOC: Cuidados personales: 0301. Baño; 0310. uso del inodoro.
NICs: 1800. Ayuda al autocuidado; 6480. Manejo ambiental
En este punto, y tras un tiempo de adiestramiento la paciente será capaz de asearse sola en el servicio asumiendo la colocación y preparación de todos los materiales necesarios para realizar el cambio de dispositivo. Emplearemos el indicador:
- REALIZA LA HIGIENE PERSONAL SIN AYUDA.
Será valorado cada día en el turno de mañana.
Aparece en color magenta el registro del dolor (u)
Grafico 2: Registro de la grafica diaria de temperatura durante el ingreso
PATRON 6: Cognitivo-perceptual
DN: 00132. DOLOR AGUDO. Rc: Agentes lesivos MP: Expresión facial de dolor y Comunicación verbal de los descriptores del dolor
NOC: 1605.Control del dolor
NICs: 2380 Manejo de la medicación; 6482 Manejo ambiental: confort
El indicador a evaluar es el que la propia paciente manifiesta en cuanto su percepción de cantidad del dolor:
- EXPRESIONES ORALES DEL DOLOR (EVA)
Según la mejor evidencia en la terapia del dolor posquirúrgico, se considera rango aceptable de dolor controlado una EVA ≤ 3.
Durante los trece días de ingreso la paciente refiere estar en un rango de dolor ≤ 3.(Grafico 2)
PATRON 7: Autopercepción- autoconcepto
DN: 00146. ANSIEDAD. Rc: Amenaza de la integridad biológica y Cambio del entorno. Mp: temor y nerviosismo
NOC: 1402.Control de la ansiedad
NICs: 5820. Disminución de la ansiedad; 4920. Escucha activa; 5610. Enseñanza prequirúrgica
La monitorización en este patrón resultaba compleja porque algunos indicadores pueden aumentar la variabilidad en relación al número de profesionales que los evalúen y a la percepción que estos tengan de la respuesta conductual de la paciente. Por ello tratamos de evaluar a partir de los datos que nos verbalice la paciente o sean más observables que estimables.
- busca información para disminuir la ansiedad
- prefiere dormir de forma adecuada
En cuanto a la búsqueda de información, era una persona implicada en su cuidado que contaba con un fuerte apoyo familiar. Durante el adiestramiento del cuidado del estoma, se mostró en todo momento dispuesta a aprender y buscaba, a través de ponerse en situaciones diversas, respuestas a como abordar uno u otro problema. Probó a utilizar dispositivos de una y de dos piezas para decidir antes de su salida del hospital cual seria el más adecuado para ella.
Podría decirse que la paciente trató con frecuencia de buscar información para disminuir la ansiedad que le suponía tener que depender de otros, hecho que le hacia sentir vulnerable.
En cuanto a la manifestación de dormir de forma adecuada, la valoración es variable de los primeros días de ingreso a los últimos.(Tabla 4)
PATRON 8: Rol - relaciones
DN: 00118. TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL. Rc: perdida de función del cuerpo MP: Vergüenza y Turbación
NOC: 1205. Autoestima
NICs: 5270. Apoyo emocional; 4920. Escucha activa; 5220. Potenciación de la imagen corporal.
Indicadores seleccionados:
- VOLUNTAD PARA TOCAR LA PARTE CORPORAL AFECTADA
- DESCRIPCION DE LA PARTE CORPORAL AFECTADA
En cuanto al primer indicador, tratamos de evaluar no solo el hecho de que la paciente fuera capaz de tocar el estoma, sino de la iniciativa que mostrara para hacerlo y ocuparse de todo el cuidado del mismo. Así, aunque al principio le daba miedo tocarlo por temor a “infectarlo” después de unos días, entendió la diferencia entre higiene y asepsia, de manera que tres días antes del alta ella era perfectamente capaz de lavar, secar y, en definitiva, cuidar de su ostomía sin rechazo.
A diferencia de tocar el estoma, ella nunca puso ninguna oposición a visualizarlo. Quería saber como era. Tomó fotos de la colostomía, y se llevó una grabación del proceso de cambio de dispositivo “por si se la olvidaba algo al principio”. Era conocedora de su morfología y características.
PATRÓN 9: Sexualidad - reproducción
DN: 00153. BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL. Rc: Alteración física provocada por la cirugía. Mp: Sentimientos de rechazo y Sentimientos de inutilidad
NOC: 1305. Adaptación psicosocial: cambio de vida
NICs: 5400. Potenciación de la autoestima; 5370. Potenciación de roles.
Utilizaremos el indicador:
No evaluaremos el indicador en relación a la cantidad de objetivo logrado, porque consideramos que ese es un resultado medible a medio plazo. Lo que tratamos entonces es de dar respuesta a alguna de sus necesidades y de dotarle de estrategias para la consecución, en mayor o menor medida, del objetivo.
Ante la necesidad que expresó la paciente de conocer personas que compartieran su mismo problema, le facilitamos la posibilidad de ponerse en contacto con la asociación española de estomaterapia (dado que en Cantabria no esta establecida asociación de ostomizados).
Le indicamos la posibilidad de técnicas grupales en el núcleo familiar, en las que ella tratara de explicar cual era su nueva realidad y brindarse la oportunidad de explicarles como ella siente su realidad tras la colocación del estoma. Del mismo modo, la sugerimos aplicar esta técnica con el grupo de amigas que ella considerase oportuno. En ocasiones, esto permite a tus allegados expresar sus propios sentimientos, sus miedos.
La propusimos verbalizar situaciones en las que ella considerara que iba a estar limitada para poder nosotras aportar herramientas que le ayudaran a resolverlas. No sabía, por ejemplo, como abordar el hecho de ir a la playa con “la bolsa” y de que pasaría si “se le llenaba la bolsa en un vuelo”. Incidimos en las recomendaciones para la práctica de deportes acuáticos, y le hablamos de cómo resolver urgencias con el material que todo paciente ostomizado debe llevar en cualquier desplazamiento.
La paciente manifestó, en al momento del alta, sentir que tenía aun una gran tarea por delante pero que partía con una sólida base para afrontar los problemas.
4.- RESULTADOS AL MOMENTO DEL ALTA (NOCs)
Gráfico 3
Tabla 1: registro de los indicadores fiebre y tumefacción/enrrojecimiento en las zonas de lesión durante el ingreso.
* Presencia de exudado seroso
Tabla 2: Registro de los indicadores Coloración en rango esperado y Ausencia de lesion tisular durante el ingreso* Presencia de exudado seroso
1- EXTREMADAMENTE COMPROMETIDA | 2- SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDA | 3- MODERADAMENTE COMPROMETIDA | 4- LEVEMENTE COMPROMETIDA | 5- NO COMPROMETIDA
Tabla 3: Registro de la valoración del indicador Realiza la higiene personal sin ayuda durante los dias de ingreso.
1. NADA | 2. ESCASAMENTE | 3. MODERADAMENTE | 4. SUSTANCIALMENTE | 5. TOTALMENTE
Tabla 4: Registro de la valoración del indicador Refiere dormir de forma adecuada,según la manifestación de la paciente a lo largo del ingreso.
1. NUNCA MANIFESTADO | 2. RARAMENTE MANIFESTADO | 3. EN OCASIONES MANIFESTADO | 4. MANIFESTADO CON FRECUENCIA | 5. CONSTANTEMENTE MANIFESTADO.
5.- BIBLIOGRAFIA
- NANDA - diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2003-2004. Edit Elsevier.
- Clasificación de resultados de enfermería (CRE)- Nursing Outcomes Clasification (NOC). Johnson M, Maas M. Mooorhead S. Edit. Elsevier. Segunda edición.
- Clasificación de intervenciones de Enfermería (CIE)- Nursing Interventions Clasification (NIC). Mc Closkey JC., Bulechek G., Edit Elsevier. Tercera edición.
- Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Johnson M., Bulechek G. y cols. Edit. Elsevier. Primera edición.
- Estomas: valoración, tratamiento y seguimiento. Marti J., Tejido M. Edit. Doyma, 1999.
- Estomas: manual de enfermería. Corella JM:, Vázquez A., Tarragon MA: y cols. Edit. CECOVA, 2005.
- Guía de cuidados de enfermería en pacientes ostomizados. Grupo de expertos CIDO. Edit. Coloplast Productos Médicos, S.A., 1997.
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