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¿QUÉ PASÓ CON LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD?
Hace ya muchos años que incorporamos en la atención sanitaria, tanto individual como comunitaria, el concepto y los programas para el desarrollo de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, tanto en la atención especializada como, sobre todo, en Atención Primaria (AP). Para ello se utiliza como herramienta la Información Sanitaria y la Educación para la Salud.
Sin duda, el gran impulso fue, especialmente, en AP a raíz del nuevo modelo que se desarrolló en España en el año 1986, donde se comenzaron a desarrollar programas específicos de promoción y prevención. Son funciones que asumimos de una manera especial las enfermeras en AP, por nuestro perfil profesional, competencias y funciones en este ámbito.
En su origen, hace más de 30 años, surgió la reforma de la atención ambulatoria de la que derivó la atención primaria cuyo fin fundamental era desarrollar programas de educación y promoción de la salud y además funciones asistenciales primarias.
Sin embargo, la realidad ha sido que la asistencia y los programas de atención a las enfermedades crónicas, por lo tanto, de prevención secundaria, nos ocupan casi la totalidad del tiempo de la asistencia.
La dinámica en el desarrollo y puesta en marcha de programas exclusivos en promoción de la salud ha sido cada vez menor, anecdótico y circunstancial, lo que ha impedido desarrollar una de las funciones fundamentales de la AP que es conseguir una población más sana, con mayor calidad de vida y más autónoma en sus cuidados en salud.
En contrapartida, nos encontramos con centros de salud en los que los profesionales ocupamos la totalidad del tiempo en la demanda y en la atención a pacientes crónicos y la promoción de salud pasa a representar experiencias aisladas dentro de nuestra actividad, para cuando queda algo de tiempo...
Actualmente, casi la totalidad del presupuesto sanitario se dedica a la atención especializada y el gasto en la atención a los pacientes crónicos aumenta cada año, suponiendo el 77% del total del presupuesto en sanidad, poniendo ya en un peligro real la sostenibilidad del sistema sanitario.
Es el momento de hacer una seria reflexión de cómo debe desarrollarse en los próximos años nuestro sistema sanitario y que cambios y estrategias tiene que ir adoptando para conseguir, con el presupuesto asignado, la mejor atención posible.
Y por tanto yo me pregunto:
¿Cuáles son los retos del sistema sanitario público?
Sin duda, decir que los retos son dos o tres aspectos sería simplificar demasiado un proceso que, desde mi punto de vista, requiere un pacto por la sanidad, en la que Ministerio y CC AA adopten toda una serie de medidas concretas para garantizar, tanto los principios fundamentales de atención como la sostenibilidad del sistema.
Como enfermera, he elegido tres de los retos más importantes, en los que la enfermera tiene más competencias de desarrollo y va a ser un profesional clave para su puesta en marcha.
1.- Control y cuidado de las enfermedades crónicas
El aumento de las enfermedades crónicas en el mundo se debe a una amplia diversidad de factores en los planos mundial, nacional y local. Muchos de ellos están relacionados con los fundamentales cambios globales y sociales, entre ellos, la urbanización y la globalización económica, las medidas políticas y sociales y los problemas de la injusticia social y el envejecimiento de la población.
El aumento de las enfermedades crónicas es una carga creciente y plantea exigencias nuevas y diferentes a los sistemas de salud de todo el mundo. Todos los elementos de los sistemas de salud se ven afectados y la mayoría han de cambiar su orientación y pasar de los cuidados intensivos episódicos a los cuidados crónicos.
Los costes de la enfermedad crónica no se reducen a los cestos médicos directos de las operaciones y los tratamientos medicamentosos. Hay, además, importantes costes indirectos. Entre ellos, el descenso de la productividad económica cuando los trabajadores enferman o resultan discapacitados, la jubilación prematura y los costos de los diversos mecanismos para hacer frente a la enfermedad. Estos costos de las enfermedades crónicas –para las personas y para las familias, para las comunidades, los empleadores y las economías- van en rápido aumento (OXHA 2009a). Además, hay costes humanos que no pueden cuantificarse y que tienen relación con el dolor, el sufrimiento y el luto.
El Plan de Actuación 2008-2013 de la OMS para la Estrategia Global de Prevención y de Lucha contra las Enfermedades No Transmisibles (OMS 2008) ofrece directrices para que los países reorienten y fortalezcan los sistemas de salud.
Hasta el 80% de las enfermedades del corazón, el ictus, la diabetes de tipo 2 y más de la tercera parte de los cánceres, podrían evitarse eliminando los factores de riesgo comunes, principalmente el uso del tabaco, una dieta poco saludable, la inactividad física y el uso dañino del alcohol. Si no se aborda, la mortalidad y la carga de enfermedades causadas por estos problemas de salud seguirán aumentando.
En un estudio antes citado se indica que la esperanza de vida en los Estados Unidos ha disminuido por vez primera en 100 años y que ello puede atribuirse a la reducción de las enfermedades crónicas producidas por el tabaco y la obesidad (Thorpe 2009).
A nivel nacional, hay datos sobre el número de pacientes crónicos por los estudios de diferentes encuestas de salud de diferentes CC AA. Se estima que el 80% de las consultas de AP las provocan las enfermedades crónicas. El 77% del gasto sanitario se destina a combatir este tipo de enfermedades.
Estas cifras, y su proyección de aumento, son las que justifican como medida inicial frenar su progresión con políticas de prevención en la población sana y en personas con factores de riesgo a edades más tempranas.
Además, son fundamentales las estrategias activas de atención al paciente crónico. Euskadi es la primera CC AA que ha diseñado un programa específico de intervención al paciente crónico.
2.- Ciudadanos participativos, especialmente las personas con enfermedades crónicas
Para ello es necesario el EMPODERAMIENTO DEL CIUDADANO pasando del paternalismo al ciudadano responsable de su salud
Es fundamental instaurar un modelo que permita la participación activa de los ciudadanos a través de las asociaciones de pacientes, estableciendo un conjunto de estrategias que faciliten los autocuidados y autocontrol de los pacientes con enfermedades crónicas.
Estrategias como:
- Educación Terapéutica, individual y grupal, para aumentar los conocimientos del paciente sobre la patología y reforzar los cambios en los estilos de vida y comportamientos saludables conseguidos.
- Plan personalizado de autocuidados con objetivos e intervenciones pactadas individualmente con el paciente.
- Programas de paciente experto. Se llama paciente experto aquella persona afectada por una enfermedad crónica que es capaz de responsabilizarse de su enfermedad y autocuidarse, identificar síntomas y responder frente a ellos y adquirir instrumentos que le ayuden a gestionar el impacto físico, emocional y social de su enfermedad.
- Escuelas de pacientes.
- Educación grupos de pacientes.
- Educación terapéutica remota e incorporación de nuevas tecnologías.
- Desarrollo de materiales educativos y publicaciones informativas con un carácter periódico.
Esto permitirá que realmente sean los ciudadanos los protagonistas y el eje central del sistema sanitario, a la vez que ayudará a conseguir un mejor control, más autonomía y menor dependencia tanto del sistema sanitario como de los propios profesionales.
3.- Políticas de salud basadas en la prevención.
El conocido refrán de más vale prevenir que curar tiene aquí un nuevo sentido. Invertir ahora en programas de bienestar puede reportar en un futuro un beneficio doble: la disminución de enfermedades y el ahorro económico.
El mayor argumento de la prevención es humano: "es mucho mejor estar bien que mal". Hay un amplio margen en el que la prevención evita costes económicos, humanos y laborales, por ejemplo, políticas de prevención de la obesidad, movilidad urbana, políticas para que los jóvenes vayan caminando a la escuela, tienen un enorme potencial, hacen el entorno más agradable, reducen emisiones y, también, el riesgo de obesidad.
Y con los números sobre la mesa, los expertos ven claramente dónde se puede meter la tijera. La obesidad, bautizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la pandemia silenciosa, tiene un altísimo coste social. Una persona con obesidad moderada vive una media de tres años menos que una persona sana y una persona con obesidad mórbida una media de 10 años menos.
Pero no sólo eso. El coste económico es altísimo. El gasto sanitario de atender a una persona obesa es un 36% mayor que el de una persona que no lo es. Un estudio realizado por la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad calcula que los gastos provocados por esta patología superan los 2.500 millones de euros cada año.
Una patología que suele ‘ir de la mano’ de otras como la diabetes. Ambas constituyen el primer factor de riesgo cardiovascular de crecimiento progresivo e implican un 45% de la asistencia, tanto en atención primaria como en especializada, según datos de la Sociedad Española de Medicina Interna. La obesidad puede causar además osteoartritis o enfermedades cardiovasculares.
Con motivo de la celebración el pasado 14 de noviembre del Día Internacional de la Diabetes se han publicado datos tan alarmantes como que el 13% de la población española padece esta enfermedad. La obesidad duplicará el número de personas diabéticas en el año 2025.
La prevención con campañas de concienciación es útil, lo verdaderamente eficaz es evitar que aparezca la enfermedad. Es decir, las políticas primarias. Por ejemplo, impedir que los niños abusen de comidas ricas en grasas, algo que pretende el Ministerio de Sanidad erradicando de las máquinas expendedoras de bebida y comida de los colegios todos los productos insanos o la exposición de los ciudadanos al humo del tabaco.
Hacia ese camino es hacia donde se dirige la reforma de la ley antitabaco, que prohibirá fumar en todos los lugares públicos de ocio, todos, excepto los que están al aire libre. Es lo más rentable. La detección precoz de un cáncer de pulmón no sirve de nada pero sí es útil la prevención primaria, pues al impedir la exposición al humo que evita un gran porcentaje de estos cánceres.
Algunas de las patologías que más incrementan la factura de la salud son aquellas causadas por el tabaquismo, las enfermedades coronarias, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los cánceres de boca o pulmón… Patologías que, además, son fácilmente reducibles. La diferencia está en el fumar o no fumar. Estar expuesto al humo de los cigarrillos o no estarlo. Actualmente, el tabaco causa más del 15% del gasto sanitario. Los fumadores generan un 25% más de gasto sanitario a lo largo de su vida que los no fumadores. Incluso teniendo en cuenta que viven menos años, de promedio 14 años menos, sostiene Rodrigo Córdoba, vicepresidente del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo.
A España le sale caro el tabaquismo. Un informe reciente del Ministerio de Sanidad revelaba que el tabaco cuesta 50.000 vidas al año y 7.700 millones a la sanidad pública y es que, con los datos en la mano, no sólo importa el ahorro en vidas humanas, también el enorme coste económico que le acompaña.
Y así podríamos seguir hablando y proporcionando datos y cifras de gasto de otras enfermedades crónicas como dislipemias, hipertensión, adiciones, hepatopatías…
Pero más que hablar de ahorro cuando se menciona la prevención, se debería hablar de una mejor utilización de los recursos. Y es aquí donde los gestores deberían tener en cuenta los beneficios futuros del bienestar, porque el beneficio es doble: humano y económico.
En los últimos años hemos oído hablar mucho de prevención pero poco de las inversiones y programas puestos en marcha a nivel nacional que permitan conocer sus beneficios a largo plazo y de los programas más efectivos y de como debe de ser su implantación.
Mi pregunta es:
¿Cuando vamos a apostar por la prevención?
Los expertos indican que la puesta en marcha de políticas de promoción y prevención son imprescindibles para frenar el imparable aumento de las enfermedades crónicas. Sin duda, esto, junto con el aumento de la esperanza de vida, justifican con creces dicha necesidad. Ahorrar significa evitar un gasto o consumo mayor.
Expertos economistas que analizan el mundo laboral actual, dicen que:
Prevenir no es gastar sino invertir en futuro
“La interrelación entre prevención y crisis se pone de manifiesto, aún más, cuando por todas partes se subraya la necesidad de reforzar las políticas preventivas en los momentos críticos. Políticas preventivas, se arguye, que son medidas terapéuticas destinadas a mejorar las condiciones laborales y a buscar procedimientos que reduzcan los costes de producción de la empresas. El criterio de que la prevención no está asociada a un gasto sino a una inversión surge, ahora más que nunca, como un axioma incontrovertible.
La OMS ya ha presentado muchos estudios que demuestran y calculan el ahorro con medidas concretas de promoción:
- En un estudio noruego, las estimaciones indicaban que, en 25 años, se conseguirían unos ahorros de 188 millones de dólares USA si se evitan las enfermedades del corazón y los ataques cardiacos, reduciendo 2 mmHg el nivel de la presión sanguínea de la población y solo mediante una disminución de la ingesta de sal (OMS 2005, pág. 77).
- Según estimaciones hechas en un estudio canadiense, reduciendo un 10% la prevalencia de la inactividad física podrían recortarse en 150 millones de dólares canadienses (unos 124 millones de dólares USA) los gastos anuales directos en atención de salud, en un año (OMS 2005, pág. 77).
- En los países de la OCDE sólo se destina a la prevención el 3% del gasto en salud (PriceWaterhouseCoopers LLP 2008).
Eric Brown: "Invertir en programas de prevención puede ahorrar dinero en el largo plazo”(1)
El investigador y académico de la Universidad de Washington dio a conocer además los detalles del programa ‘Communities that Care’, que tiene como objetivo prevenir el consumo de drogas y otros comportamientos como violencia, problemas de salud mental, embarazo adolescente y otros.
Brown presento porcentajes de dicho programa después de 10 años de funcionamiento, con datos que reflejan una disminución de aparición de adicciones en jóvenes, embarazos… y añadió que también se ha demostrado que la inversión en programas y estrategias de prevención pueden ahorrar dinero a largo plazo.
Al respecto advirtió que se ha demostrado que programas no evaluados se usan más que aquellos que demuestran mayor eficacia y que mientras algunos permiten un ahorro de más de U$20 mil, otros que se aplican con más frecuencia (como D.A.R.E, muy extendido en USA) significan escasos beneficios, por muy bajo que sea su coste.
En 2004, el Ministerio de Sanidad lanzó una campaña para prevenir la obesidad infantil y fomentar entre los jóvenes buenos hábitos de alimentación y la práctica de ejercicio físico. Invirtió 1,2 millones de euros. El resultado, para algunos, aún no está claro. O al menos no es visible. La obesidad ha aumentado.
En materia de prevención, hay expertos a nivel mundial y existen programas que ya han demostrado su eficacia en términos absolutos. Hay que dejar de hacer intervenciones puntuales que nos estén amparadas en un plan que garantice la consecución de sus objetivos y nos permita conocer tanto el ahorro, como la disminución de enfermedades conseguidas tras la puesta en marcha de dichos planes.
Sin duda, hay muchas razones para defender la promoción de la prevención, pero la más importante es la de conseguir una mayor calidad de vida de las personas y con el menor coste económico.
Parece claro que el momento actual es clave para la puesta en marcha de una política clara de prevención.
Y después de estos datos, claros y contundentes, la siguiente pregunta que me hago es:
¿Por qué no se han implantado políticas de promoción y prevención que ayuden a frenar esta tendencia?
Inadecuada planificación y ejecución de los programas de prevención, no han sido nunca la apuesta ni de gestores ni de políticos. Siempre se ha vivido tanto por profesionales como usuarios como algo secundario. Eso hace que no se les den credibilidad, ni se midan resultados en salud, ni se calcule el ahorro económico que genera a la larga dichos programas. Tenemos un sistema sanitario totalmente paternalista, en el cual el ciudadano tiene un papel secundario, y el rol que asume dentro del sistema es de dependencia hacia el sistema y hacia el propio profesional, generando una sobrecarga y saturación.
La rentabilidad en salud y económica de la implantación de medidas de promoción son a largo plazo. Incompatible con los intereses políticos que son a 4 años vista. Interesan inversiones más intervencionistas con poder mediático que se pueda vender su rentabilidad a corto plazo,
GRAN PROBLEMA. Un buen plan de promoción de salud tendrá resultados en un plazo de 10-20 años y a los políticos eso no les interesa, pero si a los sanitarios y a la población y habrá que defender ese planteamiento.
Gestión en la abundancia con la sensación de recursos ilimitados. Sin duda es en los países con menos recursos donde más implantados están todos los programas de prevención. Disponen de agentes de salud que educan a la población, pero no tienen para trasplantes, atorvastatinas y antibióticos de tercera generación. Por lo tanto tienen que frenar las enfermedades crónicas. Conclusión ‘la necesidad obliga’ y, en este caso, salva.
Abandono por parte de Atención Primaria de sus funciones de prevención asumiendo cada vez más funciones rehabilitadoras y curativas.
Falta de mentalidad y de formación de los profesionales para el diseño, desarrollo y puesta en marcha de dichos programas a la vez que la credibilidad en los mismos.
¿Qué papel deben de jugar instituciones, gestores y políticos?
Los gestores deben incluir en sus objetivos o líneas estratégicas la prevención y promoción como líneas fundamentales con dotación de personal y con gestos claros de compromiso para ello.
Los políticos deberán llegar a un pacto por la sanidad que asegure la continuidad y compromiso de todos por el desarrollo de programas de prevención y promoción.
¿Que papel debemos jugar las enfermeras?
GASTEMOS NUESTRO TIEMPO ASISTENCIAL EN PREVENIR:
Nosotros como profesionales gastemos tiempo en ello, debemos estar formados en metodología de prevención y promoción, e incorporar en nuestra práctica asistencial diaria intervenciones en prevención de una manera sistemática y continua en nuestro contacto con el ciudadano.
Sin duda es AP la que debe de llevar el peso fundamental, pero desde especializada también se tiene que potenciar la promoción, prevención y manejo del cuidado en la persona con enfermedad crónica, buscando facilitar el autocuidado y autonomía personal del paciente y también en aras de lo que se llama el mal menor: un paciente diabético mal controlado puede desarrollar en el futuro HTA, insuficiencia renal, cardiopatía, ACV…
Es mas fácil educar a los niños y jóvenes para que no fumen, beban con moderación, prevengan accidentes de coche y moto, que tener programas de deshabituación tabáquica, enfermos hepáticos o jóvenes con minusvalías…
La promoción de la salud y la prevención de las principales enfermedades pasan inexorablemente por la adquisición de comportamiento y actitudes saludables, el fomento de la autonomía y el autocuidado como ejes centrales del trabajo enfermero en la comunidad. Mediante la Educación para la Salud, puesto que se hace imprescindible para la consecución de mejores niveles de salud individual y colectiva.
Es fundamental la incorporación de la enfermera dentro del ambiente escolar, de una manera sistemática y generalizada, de modo que los niños y jóvenes incorporen en su formación curricular y de una manera transversal todos los conocimientos y capacidades necesarios para su autocuidado y de sus dependientes (abuelos, o hijos en un futuro…). Facilitando a la enfermera ser el nexo de unión con el sistema sanitario.
Será mas rentable enseñar a los niños y familias hábitos de vida saludables, en sus colegios, centros de salud, publicidad, campañas sanitarias, ayuntamientos, etc., que esperar a que tengan 40 años para hacerles una triple toma de tensión arterial y diagnosticar hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, enfermedades degenerativas óseas, obesidad causa y consecuencia de otras muchas enfermedades crónicas y situaciones invalidantes que revierten en aumento de dependencia en más gasto sanitario y menor calidad de vida para las personas…
Mi propuesta es ’gastemos en prevenir’. No se si como mejora o, dada la situación actual, como última salida. Pero sin dudarlo, con urgencia, planificación y control.
4.- Conclusión
La sostenibilidad del sistema sanitario pasa por que seamos unos ciudadanos con mayor capacidad de autocuidado, autocontrol en las enfermedades crónicas, conocimientos en cuidados de promoción de salud individual y nuestros dependientes… Eso pasa por unos cuidados enfermeros programados y continuados que capaciten a la población para que puedan asumir que ellos son los primeros responsables de su salud y no delegar esa responsabilidad en el sistema sanitario.
(1) Octubre de 2010. Eric Brown, experto en investigación en promoción de la salud, expuso en el Seminario Internacional en Chile el resultado de diversas evaluaciones a programas preventivos implementados en Estados )
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