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Conferencia impartida en los Cursos de Verano de la Universidad de Cantabria. Laredo con el título “Actualización en Atención Primaria de Salud”. 4ª edición.
1.- INTRODUCCIÓN
La gestión de pacientes no urgentes mediante el despliegue de circuitos alternativos, donde gana protagonismo la consulta de enfermería, ha generado en modelos sanitarios más avanzados, como el del Reino Unido, una respuesta que a veces se ofrece de manera informal en muchos de nuestros centros, sobre todo de AP, donde la Enfermera Especialista se ha mostrado como un recurso efectivo, que aporta excelentes resultados clínicos y de satisfacción por parte de los usuarios.
En dicha gestión, el rol que desempeñan las enfermeras de Atención Primaria (AP) no se corresponde ni con sus capacidades ni con sus potencialidades, ni siquiera con las prestaciones que actualmente ejercen de manera más o menos reconocida. Algunos servicios sanitarios autonómicos empezaron a crear consultas a demanda de enfermería, cambiando el formato de consultas exclusivamente programadas, centradas en una población muy específica, por consultas con agenda propia y más accesible. De esta manera, la enfermera tiene acceso a participar activamente en su gestión y modulación de la demanda y, lo que es más importante, en la resolución de ésta.
En la asistencia tradicional, la atención urgente en AP se convierte en una situación administrativa y asistencialmente ambigua, cuya solución pasa ineludiblemente por el médico de familia y la existencia de esa ‘puerta única’ compromete la accesibilidad de los pacientes al sistema y, en algunas ocasiones, puede comprometer su seguridad, ya que hablamos de urgencia.
El rol de la enfermera en la atención de pacientes agudos –desde un punto de vista clásico– se centra en la realización de pruebas diagnósticas, la administración de tratamientos, la valoración y monitorización de las constantes vitales, la colaboración con el médico y los dispositivos específicos de atención de estos pacientes.
Pero el desarrollo competencial de la enfermera y la apuesta por una atención integral del paciente, señalan un camino que lleva a que tengan una mayor implicación en el abordaje de estas situaciones, máxime cuando la mayoría de los casos presentan situaciones con baja gravedad y son los factores clínicos (naturaleza, gravedad, posibilidad de recuperación, etc.) y el entorno (factores sociales, familiares, organizativos, vulnerabilidad, fragilidad, etc.) los que, de alguna manera, delimitan la urgencia que presenta el paciente.
En las unidades de urgencias de AP, la visión enfermera puede dar un nuevo enfoque al triaje clásico. Esta actuación no mejoraría la cantidad de la atención, pero si la calidad de la demanda y de la respuesta que generamos, logrando que los usuarios –generalmente pacientes autónomos y de mediana edad– abandonen la sensación de colapso que se produce en estos servicios, a donde acuden en busca de una solución inmediata a problemas poco complejos ante las dificultades a la accesibilidad de la consulta médica normalizada.
Numerosos autores señalan que no existe el paciente polifrecuentador de las urgencias, sino una conducta polifrecuentadora que puede correlacionarse –a veces con fuerza– con el ‘estilo’ del proveedor y de cómo gestiona la demanda. Por eso, la atención urgente en AP debe aportar una respuesta que satisfaga al paciente y que sea sostenible por la organización, y es en este ámbito donde se deben centrar los esfuerzos, pues nos encontramos ante una realidad compleja en lo que se refiere al perfil del usuario y sus necesidades, y solo la estratificación de paciente por niveles de gravedad, más allá de su relevancia organizativa, garantizará la salvaguarda del principio de equidad de la atención.
¿Qué herramienta tenemos para organizar la demanda de manera eficiente y con el mejor respaldo científico?
La respuesta pasa por utilizar la CLASIFICACIÓN de pacientes por enfermería, y su desarrollo competencial, lo que contribuirá a garantizar la seguridad de los pacientes, organizar su atención y servicios relacionados en función a los niveles de prioridad y conocer el perfil de la población atendida. Esta actuación permitirá optimizar los servicios de urgencias en cualquier escenario.
Es en este escenario donde gana importancia la capacidad profesional del enfermero para dar respuesta a la demanda del paciente o derivar con celeridad lo que no pueda gestionar. Este nuevo filtro facilitará el ajuste de la cartera de servicios y la de clientes.
Todos los sistemas de salud de los países desarrollados intentan mejorar la ACCESIBILIDAD del ciudadano al sistema, a través de iniciativas orientadas incrementar el número de puntos de atención –respuesta inmediata pero inviable–, diversificar la respuesta –garantiza cierto éxito y la sostenibilidad del sistema (es la más adecuada)– o ajustar la oferta de servicios –espacios de atención evolucionados–.
Estas intervenciones son efectivas pero no todas eficientes, pues la sostenibilidad del sistema ha condicionado la renovación de los modelos de asistencia y la Administración ya ha optado por modelos que incrementan la accesibilidad y que incluyen a la enfermera como un elemento finalista en algunos escenarios de práctica clínica.
Este incremento en la accesibilidad al sistema pasa de manera ineludible por formar a los profesionales con un perfil clínico reconocido en el nuevo escenario – a pesar de los conocimiento, habilidades y actitudes que poseen, pudiera ser necesario estudiar aspectos específicos para trabajar en las áreas de Urgencias–; e implicar al grupo de trabajo en el desarrollo de estas iniciativas y, sobre todo, identificar la cartera de clientes subsidiarios de la intervención.
Además, estos circuitos alternativos no obstaculizan al resto de pacientes, ni provocan demora en los pacientes con mayor nivel de gravedad.
2.- CONSULTA DE ENFERMERÍA
La entrada del paciente a la consulta de Enfermería se realiza a través de la clasificación, cuando al paciente se le asigna el nivel de prioridad 5 –el nivel de gravedad va desde el 1 al 5, siendo el 1 el más grave y de atención inmediata, el 5 el más leve y sería atendido solo por personal de enfermería–.
La atención en la Consulta Enfermera de Demanda se define como un subproceso orientado a la atención del paciente, al que se ha asignado un nivel de prioridad 5.
Los objetivos de esta clasificación es mejorar la accesibilidad del paciente, al incrementar las puertas de entrada con potencial capacidad resolutiva en la asistencia urgente; incrementar la participación de la enfermera en la respuesta a la demanda urgente y mejorar la gestión de las agendas, adecuando e incrementando su eficiencia.
3.- DESARROLLO DE LA DEMANDA
El servicio de admisión realizará la recogida de datos del paciente –identificación, motivo de la consulta, etc.– y realizará el traslado al área de clasificación, donde, posteriormente, será acogido en la consulta de enfermería, que comprobará la filiación del paciente y realizará una exploración y valoración clínica, derivando o activando circuitos según el nivel asignado.
Cuando a un paciente se le asigna el Nivel 1 y 2, la actuación es inmediata, contacto inmediato con el médico de referencia y/o despliegue de circuitos articulados al efecto.
En los casos de Nivel 3 y 4 se derivará al profesional de referencia, con informe de derivación y gestionando la cita correspondiente.
En casos de Nivel 5, siguiendo el protocolo, el paciente es atendido por enfermería de su patología –catarros, diarrea sin deshidratación, traumatismos leves, ITU, vómitos sin deshidratación, cuerpo extraño en ojo, dolor de espalda crónico… mediante un procedimiento de un árbol de decisiones que estará previamente consensuado. Posteriormente, sería dado de alta o se derivaría al profesional correspondiente si se eleva su nivel de atención.
Si se presenta rechazo por parte del paciente, se intentará negociar y si el rechazo persiste se derivará al médico, con su informe.
4.- COMPETENCIAS
Este concepto hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente –conocimiento, habilidades y actitudes–, y los profesionales de enfermería los tienen, pero pudiera ser necesario profundizar nuestros conocimientos en algún campo, para AP se hace necesario el desarrollo de la “Ley de Prescripción Enfermera”
Organización de los cuidados y mecanismos de financiación: ¿que hay en otros países?
En el Reino Unido, EE UU, Canadá, o Australia hace tiempo que se está desarrollando esta actuación.
En países como Francia los cuidados primarios son asegurados por médicos generalistas principalmente, aunque existe una progresión a los centros de salud multidisciplinares.
En el caso de los EE UU, el desarrollo de las prácticas en enfermería surge en zonas rurales y alejadas con muy pocos médicos. Realizan las actividades de los cuidados primarios y suelen estar pagados directamente por las aseguradoras de salud pública o privada.
En Canadá el pago por procedimientos sobre una base individual, ha sido un obstáculo debido a que la transferencia de tareas de cuidados de salud puede implicar una pérdida de ingresos a los médicos. En la actualidad existe una evolución hacia la experimentación de métodos de pago alternativos que favorezcan la colaboración entre enfermeros especialistas y médicos. En zonas alejadas de grandes núcleos de población, como son algunos territorios de Alaska, las enfermeras pueden prescribir.
En el Reino Unido, desde hace algunos años se están desarrollando consultas a demanda por enfermería.
Según el estudio realizado por Cochrane Plus* para comparar la atención ofrecida por enfermeras (nurse practitioners) y médicos (general practitioners) a pacientes que solicitaron consulta a demanda en atención primaria, “Las enfermeras ofertan una atención efectiva y satisfactoria para los pacientes que solicitan consulta a demanda”.
Se realizó un ensayo clínico aleatorio con pacientes asignados a médicos o enfermeras en 10 centros de atención primaria del sur de Gales y sudoeste de Inglaterra.
Las enfermeras se reclutaron entre las empleadas en los centros de atención primaria de la zona. Habían cursado estudios de nivel avanzado en práctica clínica y atendían, directamente, a los pacientes que demandaban consulta en el día, realizando actividades similares a las del médico –valoración del paciente, solicitud de pruebas diagnósticas, prescripción y derivación a otros profesionales o centros–.
Se investigaron la satisfacción del paciente, la evolución de los síntomas, los problemas de salud dos semanas después de la consulta, las características de la atención en consulta –duración e información proporcionada al paciente sobre la naturaleza de la enfermedad y cuidados–, se analizaron los recursos utilizados –pruebas, prescripciones y derivaciones– y la utilización de otros servicios por el mismo problema en las cuatro semanas siguientes.
Los resultados señalaron que en ocho de los diez centros, los pacientes atendidos por enfermeras se mostraron más satisfechos que los atendidos por médicos, siendo la diferencia media en los padres de niños (-4.8) y oscilando en los adultos (-8.8). La evolución de síntomas fue semejante en ambos grupos
Por otro lado, enfermeras y médicos mostraron un comportamiento similar al solicitar pruebas diagnósticas, prescribir tratamientos o derivar a otro profesional; sin embargo, las enfermeras emplearon más tiempo por paciente y proporcionaron más información y consejo que los médicos.
En cuatro de los centros se encontraron diferencias notables entre el número de personas que consultaría de nuevo con el mismo tipo de profesional según éste hubiera sido médico (73%) o enfermera (32%). En el resto de centros no aparecieron estas diferencias.
La conclusión del estudio justifica la estrategia de potenciar el papel de una enfermería con formación avanzada en práctica clínica para mejorar la accesibilidad y coste-efectividad de los servicios de Atención Primaria, pues los resultados clínicos obtenidos por médicos y enfermeras fueron similares. En este caso, los pacientes atendidos por enfermeras se mostraron más satisfechos que los atendidos por médicos, probablemente por un estilo de práctica que utiliza más tiempo por paciente y proporciona más información y consejo.
¿Pueden los resultados de estos estudios ayudarnos a mejorar la organización de nuestra atención primaria?
En el nivel primario, las fronteras entre el tratamiento médico del problema y el cuidado ante el mismo son difíciles de establecer. Se necesita un enfoque enfermero –cuidador– y un enfoque de la medicina para abordar el conjunto de demandas de la población y algunas serán resueltas con atención médica, otras con atención enfermera y las más con una combinación de ambas.
Es posible pensar en un modelo de atención compartida entre los dos principales proveedores de atención primaria –médicos de familia y enfermeras comunitarias– con servicios accesibles directamente a uno u otro, según la demanda, y orientados a la naturaleza de la misma.
Enfermería y medicina deben darse la mano y caminar juntos por el futuro de ambas profesiones y, sobre todo, por el bien y el futuro de la sociedad y de nuestro Sistema de Salud.
* Cochrane Plus (nº1-2011/ISSN 1745-9990)
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