Título

Diseño de una Escala de Valoración Integral de Enfermería (EVIDE) basada en las 14 Necesidades Fundamentales de Virginia Hendersona

Autores

Resumen

La escala que se diseña a continuación, “escala de valoración integral de enfermería” (EVIDE), está basada en las 'necesidades fundamentales de Virginia Henderson” y “las necesidades humanas básicas de Abraham Maslow`; establece puntuaciones que permiten valorar numéricamente dos aspectos fundamentales en la valoración de Enfermería: “el nivel de satisfacción/insatisfacción de las necesidades fundamentales del ser humano” y “el nivel de suplencia o ayuda para la satisfacción de cada una de las necesidades fundamentales insatisfechas”.

Las puntuaciones asignadas para valorar cada necesidad fundamental alterada, irán en función del nivel que esta ocupe en la pirámide de Maslow. (Cada necesidad alterada adquiere valores decrecientes inversamente proporcionales al nivel ocupado en dicha pirámide).

Las puntuaciones asignadas para valorar la suplencia o ayuda irán en función de los niveles de independencia, suplencia parcial o suplencia total descritos por  V. Henderson. (Cada uno de estos  niveles adquiere un valor creciente directamente proporcional al grado de suplencia o ayuda que precise el paciente).

Tiene como objetivo la  valoración numérica del nivel de satisfacción/insatisfacción de las 14 necesidades fundamentales de V. Henderson y la necesidad de suplencia o ayuda en los pacientes hospitalizados.

Se trata de un estudio prospectivo de cohorte realizado en el Hospital Comarcal Sierrallana. Los participantes del estudio serán pacientes mayores de 65 años, de ambos sexos que ingresan en una unidad de Medicina Interna con patología crónica y/o sus cuidadores principales, en el caso de pacientes con deterioro cognitivo. Se elabora la escala EVIDE que consta de 14 categorías (14 Necesidades Fundamentales de V. Henderson) y 5 ítems valorados dentro de cada categoría (Necesidad satisfecha, insatisfecha, Independiente para la satisfacción de la Necesidad Fundamental, Suplencia parcial y total).

Abstract

The scale designed below, "nursing complete assessment scale " (NCAS), is based on "Virginia Henderson´s basic needs" and " Abraham Maslow´s basic human needs", and provides scores that allow numerically assessing two key aspects in the evaluation of Nursing: "the level of satisfaction/dissatisfaction of the fundamental needs of human beings" and "the level of replacement or help to the satisfaction of each of the non- satisfied basic needs".

Ratings assigned to assess each altered fundamental need are dependent on the level that it occupies in the Maslow pyramid. (Each altered need acquires inversely proportional decreasing values at the level in the Maslow pyramid).

Assigned scores to assess the replacement or this help on the basis of the levels of independence, partial replacement or total replacement described by V. Henderson. (Each of the levels of replacement or help acquires a growing value directly proportional to the degree of replacement or helps the patient needs).

The objective is to assess numerically the level of satisfaction/dissatisfaction of V. Henderson´s basic needs and the need for replacement or help in hospitalized patients.

This is a prospective cohort study, conducted in Hospital Comarcal Sierrallana. The participants of the study will be patients over the age of 65 of both sexes who enter in an internal medicine unit, with chronic disease and/or their main caregivers for patients with cognitive deterioration. NCAS scale consisting of 14 categories (V. Henderson´s 14 basic needs) and 5 items assessed within each category (satisfied need, non- satisfied need, independent for de basic need satisfaction, partial replacement and total replacement).

Artículo

1.- INTRODUCCIÓN

Antecedentes, estado actual del tema y marco conceptual:

El documento de valoración inicial de Enfermería, es un registro que forma parte de la historia clínica del paciente. Estos archivos permiten que la labor enfermera esté reflejada por escrito y de esta forma dar continuidad asistencial de calidad ¹.

En la atención especializada del Servicio Cántabro de Salud, las valoraciones de Enfermería están basadas en el modelo teórico de Virginia Henderson, por utilizar una terminología de fácil comprensión y ser el más extendido en nuestro país ².

Sin embargo, no existe unificación de criterios en la fase de valoración del paciente, estableciendo cada institución hospitalaria su propio formato, bien sea en soporte papel o informático; existiendo una disparidad en los registros y por tanto diferentes interpretaciones en la primera y fundamental fase del Proceso Aplicado de Enfermería. Esto a su vez afecta a dos aspectos fundamentales en los registros de la valoración de Enfermería:

• La existencia de una falta de correspondencia conceptual entre los registros actuales y el modelo de Virginia Henderson ³ y el uso pertinente de los mismos ⁴, que aunque con los años han aumentado en número, no se puede decir lo mismo en cuanto a su calidad. Se registran más las actividades ejecutadas que la realización de una valoración continua y diaria de las necesidades fundamentales del modelo teórico utilizado.
• Se debe enfatizar en la calidad metodológica del proceso enfermero, siendo un instrumento útil para la practica que garantiza un lenguaje común estandarizado ⁵ y la calidad asistencial diaria ⁶.

Sin embargo, modelos y teorías de Enfermería no están implantados de forma regular en nuestro entorno, debido a múltiples factores ⁷:

• Utilización del modelo biomédico.
• Práctica enfermera organizada por tareas.
• Elevada carga asistencial en las unidades de trabajo.

¿Y cómo mide la enfermera la dependencia /independencia o la suplencia o ayuda de los pacientes bajo el modelo teórico de V.Henderson?

Una de las críticas a dicho modelo, es que no ofrece la posibilidad de establecer niveles o grados de dependencia a través de sus diferentes dimensiones (biológica, psicológica, social, cultural y espiritual ⁴). Será el profesional de Enfermería de acuerdo tanto con sus conocimientos y experiencia como con la situación actual del paciente, el que establezca de forma “subjetiva” el grado de ayuda que precise el mismo, por lo que renuncia al modelo teórico, usando numerosas escalas creadas para medir la incapacidad y la dependencia ⁸.

Se considera necesario la creación de un instrumento que además de valorar a los pacientes bajo el mismo modelo teórico, los clasifique “objetivamente”, atendiendo a la alteración de la necesidad y a la suplencia de cuidados, en función de ⁹   estado de dependencia, la edad o ciclo vital y el tipo de escenario.

La teoría actual de la Enfermería tiene su base en Abraham Maslow, quien estableció las necesidades humanas básicas y su jerarquización ¹⁰ lo que nos permite jerarquizar las necesidades fundamentales de V.Henderson.

En cuanto a la elección de una escala para valorar riesgos, hay diversidad de criterios y no parece haber demasiados estudios sobre la sensibilidad y la especificidad de las mismas ¹¹. Aunque cada instrumento tiene sus ventajas e inconvenientes, no existen argumentos sólidos para clasificar a uno mejor que otro ¹².

Esta nueva escala de valoración que se propone, llamada Escala de Valoración Integral De Enfermería (EVIDE), está basada en el modelo conceptual de Virginia Henderson ¹³ y en la Pirámide de Abraham Maslow. Permitirá identificar el grado de dificultad de las personas que son incapaces de satisfacer de forma autónoma sus necesidades básicas, independientemente de su estado de salud ¹⁴.

El objetivo de la escala EVIDE consiste en encaminar a los profesionales enfermeros a mejorar la calidad asistencial de aquellos pacientes que presenten las necesidades alteradas, ofreciendo los cuidados adecuados para cada caso ¹⁵.

El presente proyecto, se considera para el equipo de investigación como relevante ante la necesidad de responder a:

• Falta de homogeneidad de criterios de valoración y dependencia del paciente hospitalizado.
• Discrepancia en la fase de planificación del proceso de Enfermería para iniciar acciones enfermeras.
• Discontinuidad en los cuidados, personal-longitudinal a través del tiempo ¹⁷ y entre niveles asistenciales ¹⁸.
• Subvalorar la derivación a servicios socio-sanitarios.
• Subestimar la carga de trabajo en relación con el personal disponible.

2.-HIPÓTESIS

La valoración de Enfermería basada en las necesidades fundamentales de Virginia Henderson, puede determinar mediante una escala:

• El nivel de satisfacción o insatisfacción de las necesidades fundamentales de los pacientes hospitalizados.
• El grado de dependencia, suplencia y/o ayuda.

3.- OBJETIVOS

General:

• Elaborar una escala (EVIDE) para valorar el nivel de satisfacción/insatisfacción de las necesidades fundamentales de los pacientes hospitalizados y la necesidad de suplencia o ayuda.

Específicos:

• Evaluar la fiabilidad de la escala.
• Evaluar su validez a través del Gold Standard (Sckiness Impact Profile – SIP ¹⁶).
• Diseñar un formato de valoración de Enfermería, común para todos los pacientes hospitalizados, basado en las 14 Necesidades Fundamentales de Virginia Henderson.
• Identificar la presencia o ausencia de cuidador principal a través de este formato.
• Medir la prevalencia de las Necesidades fundamentales insatisfechas de los pacientes hospitalizados con patología crónica a través de la escala EVIDE.
• Determinar el grado de suplencia o ayuda a través de esta escala.
• Estimar la calidad de vida con la escala SIP.
• Estimar la calidad de vida de los pacientes con deterioro cognitivo a través de su cuidador principal, con la escala SIP.

4.- METODOLOGÍA

Diseño: 

• Tipo: Estudio prospectivo de cohorte.
• Ámbito: Hospital Comarcal Sierrallana.
• Periodo de reclutamiento de participantes y recogida de datos, 5 meses.
• Población de referencia: Pacientes mayores de 65 años que viven en el área, con una población total, según tarjeta sanitaria, de 167.000 habitantes.
• Población de estudio: Pacientes que ingresan en una de las unidades de Medicina Interna del centro hospitalario.

Participantes:

Criterios de inclusión:

• Pacientes mayores de 65 años, que padezcan una enfermedad estable con patología crónica (cardiaca, respiratoria, neurológica, renal, endocrino y metabólica)
• Cuidadores principales de pacientes que cumplen los anteriores criterios y presentan deterioro cognitivo.

Criterios de exclusión:

• Ingreso por enfermedad aguda.
• Pacientes que al tercer día del ingreso sufren una descompensación aguda en el estado de salud (derivación a unidades de cuidados intensivos).
• Pacientes en fase agónica.

Reclutamiento: Serán reclutados consecutivamente al ingreso por el personal de enfermería de dicha unidad.

Tamaño muestral: El tamaño total de la muestra es de 334 pacientes. Para el cálculo se asume una población conocida de 1449 ingresos anuales. El valor del riesgo aceptado de cometer un error α es del 5 % y un error β del 20%, con una potencia de 0, 80 y con un posible porcentaje de pérdidas de un 10% para una sensibilidad y especificidad del 50%.

Prueba sometida a estudio: “Escala de Valoración Integral De Enfermería” (EVIDE).

Constructo de la escala: Modelo teórico de Virginia Henderson.

Tipo de cuestionario: Realizada por un entrevistador al paciente o a su cuidador principal, en caso de deterioro cognitivo.

Tipo de Preguntas: Cerrado con posible selección de una respuesta, entre dos categorías (dicotómicas) o más (policotómicas). Se introduce una tercera categoría denominada “otros” (no sabe, no contesta).

Estructura de la escala: Consta de 14 categorías (14 necesidades fundamentales de Virginia Henderson) y 5 ítems valorados dentro de cada categoría. (Anexo 1)

La puntuación total de la escala que mide el nivel de satisfacción de las necesidades fundamentales, se corresponde con la suma de todos los ítems, tomando un valor de 0 a de 47 puntos, que se distribuirá en tres niveles de satisfacción:

• Nivel de satisfacción alto: 0-17
• Nivel de satisfacción medio: 18-37
• Nivel de satisfacción bajo: 38-47

La puntuación total de la escala que mide el nivel de suplencia o ayuda, se corresponde con la suma de todos los criterios que lo valoran, tomando un valor de 0 a 28 puntos, que se distribuirá en tres niveles de dependencia para la satisfacción:

• Independiente: 0-10
• Parcialmente dependiente: 11-18
• Totalmente dependiente: 19-28 

Gold standard: “Sickness impact profile “(SIP) (Anexo 2)

Escala diseñada para suministrar una medida de calidad de vida que se mantiene vinculada a las consecuencias del impacto de la enfermedad.

Variables del estudio: Variables que evalúan la aplicabilidad del protocolo (criterios de selección):

• Edad.
• Sexo.
• Estado mental: consciente, orientado, colaborador.
• Estado cognitivo: FIS (función intelectual superior) conservado para su edad.
• Presencia de cuidador principal/y o familiar a su cargo.

Variables que miden el factor de estudio (variables independientes):Las relacionadas con cada una de las Necesidades de Virginia Henderson, valoradas en las tres dimensiones del ser humano biofisiológica, psicológica y sociocultural. (Anexo 3)

Imagen 1. Niveles de satisfacción de las necesidades fundamentales y niveles de suplencia o ayuda.

Imagen 2. Relación equilibrada entre los niveles de satisfacción de las necesidades y los niveles de suplencia o ayuda para satisfacerlas.

Imagen 3. Relación desequilibrada entre los niveles de satisfacción de las necesidades y los niveles de suplencia o ayuda para satisfacerlas

Variables de respuesta (variables dependientes): Las 14 Necesidades fundamentales de Virginia Henderson y los distintos niveles de suplencia o ayuda.

Variables modificadoras del efecto: Persona que contesta al cuestionario: paciente o cuidador  principal.

Diagnóstico médico: patología crónica descompensada.

Fecha de ingreso y fecha de alta: Fecha en que se realiza primer cuestionario y segundo cuestionario.

Tiempo transcurrido en la repetición de la prueba.

Escala de medida Cualitativa: nominal (dicotómica politómica) y ordinal.

Recogida y análisis de los datos

Evaluación de elegibilidad:

  - El personal de Enfermería de la unidad de hospitalización donde se realiza el estudio, contactará con el paciente y/o su cuidador principal a su ingreso; informará de los objetivos, la prueba a realizar y solicitará el consentimiento informado para ello (Anexo 4).

Procedimiento de recogida de datos: Será realizado por las enfermeras participantes en el estudio y personal contratado para el mismo:

  - La escala sometida a estudio (EVIDE) será realizada exclusivamente por el personal de Enfermería de la unidad participante del estudio, mientras que el Gold estándar (SIP), será realizado por personal contratado, previamente entrenado mediante sesiones formativas y material didáctico de su manejo.

Análisis estadístico

Fiabilidad de la escala: Repetitibilidad o fiabilidad test- retest:

• Para controlar la estabilidad temporal de la escala de medida, será llevado a cabo por el mismo observador en dos situaciones distintas y en la misma muestra.
• El periodo de tiempo transcurrido entre la aplicación de la primera escala y la segunda será de un periodo de tres días. El primero se realizara al ingreso y el segundo tres días después.

Será calculado mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI) considerando una fiabilidad aceptable una CCI del 70% y mediante el proceso de Bradley-Blackwood.

Fiabilidad interobservador: Será llevada a cabo por dos evaluadores distintos en diferente tiempo. La primera al ingreso y la segunda tres días después. Se calculará mediante el porcentaje de acuerdo y el índice Kappa.

Consistencia interna: Para medir la homogeneidad de los ítems, en una situación y por un observador. Será comprobada a través del coeficiente alfa de Cronbach y consideraremos que tiene una buena consistencia interna si es superior a 0.7.

La validez de la escala: Se calcularon los índices de validez (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) con sus intervalos de confianza.

Validez del contenido: Se someterá la escala a una evaluación externa, formada por un comité de expertos acreditados externos a la organización.

La validez del constructo: Se realizará a través del análisis factorial y la matriz multirrasgo-multimétodo.

La validez del criterio: Usaremos como método de referencia o Gold estándar la escala SIP. Se evaluará de forma concurrente por dos observadores diferentes y a doble ciego.

***Imagen 1. Niveles de satisfacción de las necesidades fundamentales y niveles de suplencia o ayuda.

***Imagen 2. Relación equilibrada entre los niveles de satisfacción de las necesidades y los niveles de suplencia o ayuda para satisfacerlas.

***Imagen 3. Relación desequilibrada entre los niveles de satisfacción de las necesidades y los niveles de suplencia o ayuda para satisfacerlas.

5.- LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La escala SIP original requiere un periodo de aplicación de 20 a 30 minutos. Se selecciona la misma y no la versión modificada (24 ítems) por guardar una mejor correlación con la escala EVIDE.

• La limitación del tiempo de ingreso puede ocasionar “efecto recuerdo”.
• Variabilidad biológica en el estado de salud.
• Perdida de seguimiento.
• Rechazo/cansancio al ser repetida la prueba.
• Sesgo por la persona que contesta al cuestionario,”Cuidador del paciente”

Tanto el Gold estándar, como en un futuro la escala EVIDE están validadas para ser aplicadas a la misma persona que responde el cuestionario, sin embargo, en caso de deterioro cognitivo del paciente, se aplicará al cuidador principal. Para eliminar este sesgo se seleccionará dentro del estudio piloto una muestra de 20 pacientes a los que se aplique el cuestionario tanto al cuidador como al paciente sin deterioro cognitivo y valorar la concordancia de respuesta entre ambos.

6.- ASPECTOS ÉTICOS

Este estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica correspondiente y respeta la normativa actual vigente. La participación en este estudio es totalmente libre y voluntaria.

Todos los datos de carácter personal se tratarán de forma confidencial de acuerdo a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Los datos recogidos se identificarán mediante código y tan sólo las personas autorizadas relacionadas con el estudio y las autoridades sanitarias tendrán acceso a dichos datos, en caso necesario.

No será posible identificar a los pacientes ni aunque se publiquen los resultados del estudio.

7.- PLAN DE TRABAJO

Asignación de tareas

    - Equipo investigador:

•  Captación de la muestra.
•  Dar el consentimiento informado.
•  Realizar la escala EVIDE.

    - Equipo contratado: Realizar la escala SIP a doble ciego.

    - Distribución en etapas

Prueba Piloto: Cada una de las fases del estudio será sometida a una prueba piloto de veinte pacientes, lo que permitirá estimar el tamaño muestral de cada una de las fases del estudio, evaluar el cuestionario y eliminar sesgos.

Fase I: Escala EVIDE - Fiabilidad test-retest o Intraobservador al Paciente sin deterioro cognitivo o al Cuidador del paciente con deterioro cognitivo, por el mismo observador del equipo de investigación y en tiempos diferentes.

Fase II: Escala EVIDE. - Interobservador al Paciente sin deterioro cognitivo o al Cuidador del paciente con deterioro cognitivo, por distintos observadores del equipo de investigación y en tiempos diferentes.

Fase III: Escala EVIDE y Escala SIP. (Duración aproximada de 4 meses). - Interobservador al Paciente sin deterioro cognitivo o al Cuidador del paciente con deterioro cognitivo, por distintos observadores, del equipo de investigación para la escala EVIDE y del equipo contratado en el estudio, para la escala SIP.

Duración global del proyecto: 12 meses.

8.- EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Consta de seis enfermeras que trabajan en una unidad de Medicina Interna, realizando valoraciones de Enfermería a los pacientes que ingresan en dicha unidad. HaN mantenido entrevistas y formación con la “Escuela Universitaria de Enfermería”, docente de la asignatura de Enfermería Fundamental.

Orientación y revisión epidemiológica y estadística, bajo supervisión del departamento de Medicina Preventiva del Hospital, quien supervisará el análisis de los resultados.

Experiencia clínica y/o formación previa sobre el tema de investigación

Investigador principal:

• Elaboración de un protocolo de investigación para investigadores emergentes. Curso de Lectura crítica de la literatura científica.
• Resto de componentes del equipo investigador:
• Fase preliminar en la investigación enfermera.
• Fase de análisis, interpretación y presentación de los resultados.
• Fase de planificación.
• Fase de presentación de resultados.

9.- MEDIOS DISPONIBLES Y NECESARIOS PARA REALIZAR EL PROYECTO:

Personal que realiza las escala EVIDE: equipo investigador.

Personal que realiza el cuestionario SIP:

Tiempo empleado para la realización de la escala EVIDE y el cuestionario SIP:Se realizaran en horario laboral, coincidiendo con las valoraciones de enfermería y contando con la aprobación institucional.

Costes indirectos: Gastos de personal

• Contratación de personal para la realización de la escala SIP, durante cuatro meses, dos horas al día (80 horas/4meses) para la realización de 84 escalas al mes hasta obtener una muestra de 334 escalas: 2.600 Euros
• Subcontrataciones exclusivamente derivadas del análisis estadístico: 700 Euros
• Subtotal: 2.500 Euros

Asumidos por la institución: papelería, ordenador e impresora. 

10.- AGRADECIMIENTOS

Orientación y revisión epidemiológica y estadística bajo supervisión del departamento de Medicina Preventiva del Hospital Sierrallana, que también supervisará el análisis de los resultados.

11.- BIBLIOGRAFÍA  

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