Título

Análisis del balance hídrico en enfermos con hepatopatías y restricción hídrica

Autores

Resumen

Con el presente trabajo se pretende analizar la vigilancia que llevan a cabo las enfermeras del balance hídrico en pacientes hepatópatas con presencia de ascitis ingresados en la unidad asistencial de Digestivo del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla con edades comprendidas entre los 30-70 años.

En nuestro trabajo diario observamos con frecuencia que estos pacientes presentan un exceso en el volumen de líquidos administrado de forma intravenosa en el proceso de preparación de diluciones farmacológicas, mientras que, uno de los objetivos principales en el tratamiento de los mismos es mantener una restricción hídrica, debido a que cuando la enfermedad progresa la retención renal de sodio se hace más intensa y los enfermos son incapaces de excretar el sodio ingerido con la dieta.

Será objetivo principal de estudio evaluar los criterios en la administración de líquidos vía oral y parenteral. Para la cual se llevará a cabo un estudio descriptivo transversal analizando los criterios en los cuales se basan los profesionales enfermeros para llevar a cabo sus acciones diarias.

Abstract

The present research tries to analyze what type of surveillance nurses should do about the fluid balance in patients suffering from chronic or acute liver disease with ascitis. The patients have been admitted in the digestive unit and their ages vary from 30 to 70 years old.

This study was performed at the University Hospital “Marques de Valdecilla”, Cantabria.
In our role in caring for patients with hepatic failure we often watch that fluid management to prepare drugs isn’t adjusted taking in account one of the principal objective of their treatment which is fluid restriction. This is due to Hepatorenal Syndrome that could occur in this sort of patients and it is characterized by sodium and water retention.

The aim of this study is to evaluate the criteria for fluids administration, that can be taken orally o administrated intravenously, and these tasks are carried out by nurses on their daily routine.
This study has a descriptive and cross-sectional design

Artículo

1.- ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

Para centrarnos en el tema, definiremos en primer lugar la hepatopatía crónica como toda lesión de la estructura del parénquima hepático que produce una disminución de sus funciones metabólicas y excretoras.

Lo que sucede es que el hígado se inflama, aumenta de tamaño y se acumula grasa en él lo que hace que su funcionamiento sea menos adecuado. Si la enfermedad evoluciona, los hepatocitos van degenerándose y muriendo siendo sustituidos por tejido cicatrizal, conociéndose como cirrosis, la cual es la fase final de una hepatopatía crónica ¹.

En nuestro estudio abordaremos la ascitis que es una de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis hepática y la que requiere un mayor número de hospitalizaciones ².

La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal producida por una retención de sodio y agua en el organismo, así como por una disminución y estancamiento del flujo sanguíneo en el territorio digestivo, lo que ocasiona una salida de líquido en exceso hacia la cavidad abdominal ³.

La ascitis puede aparecer en el contexto de numerosos procesos patológicos, su presencia es, con mucho, más frecuente en las hepatopatías y, especialmente en la cirrosis hepática. Su presencia implica la existencia de un grave deterioro de la función hepática y de la hemodinámica portal comportando un pronóstico poco favorable, de manera que la supervivencia media de los pacientes cirróticos desde la primera descompensación ascítica suele ser inferior a los 4 años ⁴.

La mayoría de pacientes, aproximadamente el 85% con ascitis en Estados Unidos tienen cirrosis, mientras que en el 15% restante, la causa de retención de líquido se debe a causas no hepáticas ⁵.

El eje fundamental del tratamiento de la ascitis consiste en la obtención de un balance negativo de sodio. Para ello la restricción de la ingesta de este ión constituye la primera medida a adoptar en estos enfermos, de manera que hasta el 20% de ellos son capaces de eliminar su ascitis únicamente con la instauración de una dieta hiposódica ⁶.

Como profesionales de enfermería especialistas en cuidados, hemos detectado que en nuestra práctica diaria los pacientes hepatópatas con restricción hídrica vía oral, tienen un exceso de volumen de líquidos vía parenteral.

En las diluciones intravenosas de determinados fármacos se utiliza de forma generalizada 100 ml de solución salina fisiológica (SSF). Como consecuencia de ello, estamos aportando en exceso sodio, que es el electrolito que hay que restringir en estos pacientes, pues el primer trastorno renal que se produce es la disminución de la capacidad de excretar sodio.

Cuando la enfermedad progresa, la retención renal de sodio se hace más intensa y los enfermos son incapaces de excretar el sodio ingerido con la dieta. Este se retiene junto  con agua en proporciones isotónicas, acumulándose en la cavidad peritoneal en forma de ascitis ⁷.

Resulta contradictorio que por un lado estemos restringiendo el aporte de líquidos de forma oral y de forma intravenosa provoquemos un exceso del volumen de los mismos.

El interés en la realización de este proyecto se debe a la falta de estudios relativos a este tema y a la escasa bibliografía específica sobre el mismo.

Por lo tanto, pretendemos elaborar una herramienta que nos permita mejorar la calidad de vida de estos pacientes, aplicando una serie de cuidados centrados en una dieta adecuada y un ajuste correcto de fluidoterapia.

Para ello abordaremos las diferentes intervenciones enfermeras que se llevan a cabo ante este tipo de patología, esperando que los datos obtenidos sean de gran utilidad para que los profesionales enfermeros puedan valorar la situación de estos pacientes.

2.- HIPÓTESIS

Realizando un ajuste hídrico por vía oral y parenteral,  mejorará la calidad de vida de los enfermos con hepatopatías.

3.- OBJETIVOS

Objetivo general: Evaluar criterios en la administración de líquidos vía oral y parenteral.

Objetivos específicos:

• Determinar los conocimientos de los profesionales enfermeros acerca del balance hídrico en hepatópatas.
• Establecer la aportación de líquidos óptima que permite al enfermo alcanzar un estado aceptable de salud.
• Determinar los conocimientos de los pacientes hepatópatas en relación a aspectos nutricionales e hídricos de su enfermedad.
• Determinar los indicadores antropométricos más sensibles para detectar cambios de la composición corporal.
• Vigilar signos de edemas, fóvea y ascitis.

4.- METODOLOGÍA

Diseño del estudio. Estudio de carácter descriptivo transversal.

Ámbito de estudio. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla 6º Planta unidad de Digestivo.

Duración del estudio. La duración del estudio será de un año.

Población a estudio y criterios de inclusión. La población a estudio incluirá a todos los pacientes que ingresen en la unidad de hospitalización de digestivo, con diagnóstico de hepatopatía y que tengan como complicación asociada la ascitis, con edades comprendidas entre 30 y 70 años.

Variables a estudio.

• Principal: Conocimiento enfermero acerca de la restricción hídrica en hepatópatas y percepción/valoración del paciente.
• Secundarias: Relacionadas con el paciente: edad, sexo, medidas antropométricas tales como peso, talla, perímetro abdominal y escala de valoración del edema. Relacionadas con los profesionales de enfermería: experiencia profesional en la unidad. 

Recogida de datos: El periodo de obtención de datos será de 6 meses, para posteriormente realizar un análisis exhaustivo de los datos recogidos y obtener los resultados. La recogida de datos incluye: 

• Entrega de las encuestas a los pacientes (anexo I y II) explicando previamente el contenido de las mismas y resolviendo las posibles dudas. Las encuestas se irán recogiendo a medida que hayan sido contestadas todas las preguntas.
• Realización de encuestas a los profesionales enfermeros (Anexo III). En esta fase los miembros del equipo investigador entregaremos las encuestas a todos  los profesionales enfermeros durante el turno de trabajo, resolviendo las posibles dudas si existiesen.
• Hoja de balance hídrico de entradas y salidas. (Anexo IV). El control del balance hídrico se realizará cada 24 horas por el personal de enfermería de la unidad.
• Medidas antropométricas: peso, talla, perímetro abdominal y escala de valoración del edema. (Anexo IV). Estos datos se recogerán al ingreso del paciente en la unidad y posteriormente cada 48 horas durante el periodo de hospitalización.
• Todos los datos clínicos necesarios para la elaboración del proyecto serán obtenidos de la historia clínica del paciente.

Análisis estadístico. La información obtenida será codificada e introducida en una base de datos creada para tal fin, identificando a cada paciente de forma anónima.

Las variables cualitativas se expresarán en frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables cuantitativas se resumirán en forma de media, desviación estándar. Para el análisis de los datos se utilizará un programa informático específico.

Limitaciones del estudio. Durante la realización del estudio nos podremos encontrar las siguientes limitaciones:

• Nivel de comprensión de la información aportada.
• Reticencia del paciente o del profesional sanitario a participar en este estudio.
• Exitus durante el periodo de estudio.
• Problemas de comunicación en pacientes con otro idioma.
• Complicaciones habituales en este proceso (Encefalopatía, demencias…..)

5.- ASPECTOS ÉTICOS

Se mantendrá la confidencialidad de los datos personales de los pacientes incluidos en el estudio. En las hojas de recogida de datos no se identificarán a los pacientes ni a los profesionales con nombres ni iniciales.

Para la realización de este estudio se solicitara permiso al Jefe de Servicio y a la supervisora de la 6ª Planta del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

También pediremos consentimiento escrito a todos los pacientes incluidos en el  estudio para la utilización de los datos. (Anexo V)

Se ha solicitado el dictamen al comité de Bioética de Investigación Clínica de la Fundación Marqués de Valdecilla.

6.- UTILIDAD DE LOS RESULTADOS

Como miembros del equipo investigador  esperamos que los resultados obtenidos sirvan para unificar los criterios de actuación enfermera en pacientes con hepatopatías, debido a las desigualdades existentes en el trabajo diario, así como de ayuda a los propios pacientes a través de una serie de recomendaciones que mejoren su calidad de vida dentro del proceso de su enfermedad.

De este modo podremos elaborar un protocolo de actuación para que la actividad asistencial enfermera este fundamentada científicamente.

7.- PLAN DE TRABAJO

La duración del estudio será de un año, el cual dividiremos en 4 etapas:

Etapa 1. Esta etapa tendrá una duración de dos semanas, durante la cual los componentes del equipo investigador nos reuniremos para consensuar y unificar el modo de recogida de datos. En esta etapa también presentaremos el proyecto al Jefe de Servicio y a la supervisora de la unidad, acordando con los mismos los días en los que accederemos al hospital para llevar a cabo la recogida de datos. Esta etapa se llevará a cabo en Octubre de 2011.

Etapa 2. En esta etapa llevaremos a cabo la recogida de datos propiamente dicha. Tendremos contacto con las enfermeras de la unidad objeto del estudio, así como con los pacientes que cumplan los criterios de inclusión.

Llevaremos a cabo un entrenamiento tanto del personal sanitario como de los pacientes en la realización de las encuestas y entregaremos las mismas.

Del mismo modo obtendremos información acerca de las técnicas que se llevan a cabo en la unidad para realizar un control del balance hídrico (balance de entradas y salidas, presencia de edemas, peso, medida del perímetro abdominal...)

Esta etapa se desarrollará entre los meses de Octubre de 2011 y Marzo de 2012.

Etapa 3. Una vez recogidos todos los datos necesarios para llevar a cabo el estudio realizaremos una verificación y análisis de los datos, elaborando un informe con las conclusiones obtenidas en el estudio. Esta fase se desarrollará durante los meses de Marzo a Junio de 2012.

Etapa 4. Una vez analizados todos los datos y elaborado el informe con las conclusiones obtenidas del estudio, divulgaremos los resultados a los responsables y trabajadores de la 6ª Planta Digestivo para su conocimiento y toma de decisiones si procede. Del mismo modo, el equipo investigador divulgará los resultados a través de revistas científicas, jornadas o congresos que considere oportunos.

8.- EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR

A raíz de realizar el curso "Introducción a la Investigación para profesionales de Enfermería" en el Colegio Oficial de Enfermería de Cantabria, iniciamos este proyecto, con el objetivo de poder llevar a cabo en un futuro próximo un trabajo de investigación.

Esperamos que el proyecto elaborado sea adecuado y de interés para los profesionales de la salud y que aporte los conocimientos necesarios para el manejo de este tipo de pacientes.

Para realizar este proyecto se cuenta con un equipo formado por cuatro profesionales de enfermería, con varios años de experiencia en las unidades hospitalarias de Digestivo, Cardiología y Nefrología, entre otras, del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

9.- MEDIOS DISPONIBLES Y NECESARIOS

Se dispone del equipamiento informático adecuado para el almacenaje de los resultados obtenidos.

También disponemos del material clínico necesario para valorar el estado actual de los pacientes a estudio: tensiómetro analógico y digital, báscula digital con tallímetro y cinta métrica.

Del mismo modo contamos con un equipo investigador motivado y con experiencia en el tema a tratar por lo que consideramos que el proyecto es viable.

10.- AGRADECIMIENTOS

Agradecimientos a todas las personas que han participado de manera activa en el estudio, puesto que sin su colaboración, dicho estudio no se podría  llevar a cabo.

11.- BIBLIOGRAFÍA

1. Cartavilla AB, Castelbón FJ, García JI, Gracia V, Ibero C, Laverza A, et al. Manual de diagnóstico y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6ª ed. Madrid: MSD; 2007.
2.  Llach J, Salmerón JM, Gines P, Arroyo V. Tratamiento diurético de la ascitis. Nefrología. 1990; 10 Supl 1: 72-80.
3. Rodríguez Iglesias P. Tratamiento de la hepatitis alcohólica grave: Corticoides frente a nutrición enteral. Efectos a corto y largo plazo. [Tesis Doctoral]. Universidad Autónoma de Barcelona; 2000.
4. Villagrasa Serrano M. Ascitis. En: Villagrasa Serrano M. El médico frente al diagnóstico en patología digestiva. Tomo 3. Barcelona: Ancora S.A; 1986.33-48
5. Runyon BA. Management of adults patients with ascities due to cirrhosis: an update. Hepatology. 2009; 49 (6): 2087-107
6. Arroyo V, Rodes J. A rational approach to the treatment of ascitis. Postgrad Med J. 1975; 51: 558-562
7. Torre A. Ascitis refractaria e hiponatremia dilucional: tratamiento actual y nuevos acuaréticos. Rev Gastroenterol Mex.  2005; Vol.70 (3): 299-311.