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Estimadas compañeras y compañeros de profesión, agradezco al Colegio de Enfermería de Cantabria la oportunidad de participar en esta jornada de celebración del Día Internacional de la Enfermera 2011, en la que celebro que el Consejo Internacional de Enfermeras haya colocado este año a la equidad en salud como tema central.
Cuando observamos la carga de la desigualdad en el mundo se nos dibuja un mapa en el que el índice de pobreza, el analfabetismo femenino o las situaciones de conflicto bélico afectan de forma desproporcionada a las mismas regiones, África, sur de Asia, sur de América, el llamado “sur global”. Mientras que si nos fijamos en el producto interior bruto o en los índices de profesionales médicos y de enfermería por población se nos dibuja otro mapa radicalmente opuesto, en el que son los países industrializados, norte América, Europa o Japón, Australia y Nueva Zelanda, los que se llevan la mayor parte del peso. En ese mapa de la desigualdad nos encontramos también con España y con Cantabria.
En la lucha contra la desigualdad estamos todas las profesiones implicadas, y por ello he decidido centrar mi intervención en el rol de la enfermería en su resolución a través de aumentar el acceso y la equidad en salud. Como ejemplos de la situación en nuestra comunidad autónoma voy a hacer uso de algunos datos e informaciones generadas por el Observatorio de Salud Pública de Cantabria (OSPC) al que represento.
Para conocimiento de quienes aun no han estado en contacto con el OSPC, o para recuerdo de quienes están colaborando con el equipo en distintos proyectos desde su inicio, el OSPC es una iniciativa del Gobierno de Cantabria que nació a fines de 2006 con el propósito de generar información relevante a gestores, investigadores, profesionales de la salud y a la ciudadanía, para la mejora de políticas, programas y servicios sanitarios que respondan de forma equitativa y eficiente a las necesidades de salud de la población y contribuyan a la reducción de desigualdades en salud en Cantabria. La contribución al conocimiento que plantea el OSPC va dirigida tanto a la Administración como al resto de actores participantes y a la ciudadanía en general. De esa forma se han generado dos líneas de análisis simultáneos: por un lado, de los factores determinantes de la salud y de las desigualdades en la accesibilidad a información y servicios; y por otro, de la respuesta del sistema sanitario a las necesidades en salud y a los problemas de enfermedad de la población, incluyendo los modelos de planificación de los servicios y el análisis de las práctica del personal de salud que los integra.
El enfoque interdisciplinar e intersectorial que desarrollamos en el OSPC comienza por la propia conformación de nuestro equipo, compuesto actualmente por una médica epidemióloga, un sociólogo y una enfermera de salud pública. El OSPC cuenta además con un Comité Asesor en el que está representada una diversidad de sectores y disciplinas, incluido el Colegio de Enfermería de Cantabria y la Sociedad de Enfermería Comunitaria. Asimismo colaboramos desde el comienzo de nuestra andadura con otros equipos multidisciplinares tanto de Cantabria como de otras comunidades autónomas, y a nivel estatal e internacional.
Es desde este enfoque interdisciplinar desde donde quiero plantear el rol de la enfermería en la consecución de la equidad en nuestro sistema de salud. Tratar de matizar dicho rol implica repensar los diversos ámbitos de desarrollo de la profesión y del liderazgo enfermero desde una perspectiva de profesión no dependiente sino interdependiente con las otras disciplinas que trabajan en la salud, y no solo con la profesión médica a la que ha estado históricamente supeditada. La enfermería se está construyendo unas nuevas señas de identidad a través de la ampliación de sus horizontes, y en ese nuevo horizonte se coloca el reto de contribuir a la eliminación de las desigualdades en salud en nuestro entorno.
Pero, ¿a qué nos referimos cuando hablamos de equidad en salud en nuestro sistema cántabro de salud? Nos referimos, para comenzar, al derecho universal a la salud de todas las personas residentes en la comunidad autónoma. El derecho a disfrutar de la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI) que ofrezca el acceso a la información y a los servicios de salud a través de un sistema público de salud equitativo y de calidad. Un sistema de salud que garantice a su vez el derecho de las personas a decidir sobre su salud y a participar activamente en el desarrollo de las políticas de salud.
El ejercicio de reflexión desde la enfermería, debe tratar de dar respuesta a la pregunta de qué implica trabajar por la equidad en salud, o dicho de otra forma, qué debemos de hacer desde la enfermería para superar las inequidades en salud, presentes en mayor o menos medida en todos los sistemas de salud del mundo. En principio supone la adopción de una visión holística de la salud y un enfoque de las prácticas en los determinantes sociales de la salud de las personas y en las desigualdades que se producen en base a los mismos. Estos determinantes incluyen: el género, la edad y las generaciones, el nivel educativo, la clase socioeconómica, la situación laboral, el origen étnico y cultural, la religión, el ámbito de residencia (rural, urbano, semiurbano), los niveles de capacidades (física, intelectual, sensorial, etc.), las diversidades sexual y de género, los movimientos migratorios (desplazamientos internos, externos, situaciones de asilo), los entornos de conflicto y violencia, y un largo etc. de posibles escenarios políticos, sociales, económicos o culturales que determinan las posibilidades reales de hombres y mujeres de todas las edades a la salud.
Sabemos que la enfermería ha sido siempre una profesión muy cercana a las personas y por lo tanto con un gran potencial de contemplar los contextos en los que se desenvuelven y viven. Para conocer la importancia que le dan los profesionales de atención primaria (tanto profesionales médicos como de enfermería y trabajo social) a los determinantes sociales de la salud, y en concreto sobre su conocimiento y prácticas desde una perspectiva de género en salud, llevamos a cabo desde el OSPC una encuesta a gestores, técnicos y profesionales de salud de Cantabria. Los resultados en el caso del personal de enfermería nos mostraron (sin diferencias significativas respecto al resto de profesionales) que existen aspectos que todavía hoy se escapan al ojo clínico de la profesión y no son considerados suficientemente a la hora de la atención. El aspecto que los profesionales de la enfermería tienen más en cuenta es la edad (96%), seguida más de lejos por el sexo (77,0%), el nivel educativo (72,3%), la ocupación (68,0%), el nivel socioeconómico (57,0%) y el origen étnico (55,0%). Lo cual nos indica que salvo la edad, el resto de determinantes sociales consultados no son suficientemente tenidos en cuenta, si consideramos la gran relevancia e impacto que tienen en la salud de las personas, tal como establece la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud.
El estudio sobre determinantes sociales la salud y acceso a servicios de la población inmigrante en Cantabria realizado por el OSPC desvela, por ejemplo, que en más de la mitad de los municipios de Cantabria, el 20% de inmigrantes empadronados no tienen Tarjeta Sanitaria. Junto a las problemáticas vinculadas al acceso al sistema de salud, las personas inmigrantes entrevistadas valoran que al sistema le falta empatía, adolece de escasez de sensibilidad intercultural y desconoce las situaciones que enfrentan las personas inmigrantes en sus procesos migratorios y el impacto que tienen en todas las esferas de la vida, en particular sobre la salud, además de abusar de la medicalización. Por otra parte, los discursos de los profesionales de salud en cuanto a los factores determinantes de la salud de las personas inmigrantes, y en concreto respecto al proceso migratorio y su posible impacto en la salud, muestran diferencias relevantes de acuerdo a los distintos niveles profesionales. Mientras los profesionales médicos de forma mayoritaria tienden a separar la clínica que “deben practicar como médicos” de la atención a las demandas de los usuarios inmigrantes derivadas de los factores de orden más psicosocial asociados al proceso migratorio, los profesionales de enfermería señalan el impacto de éste en el desarreglo de toda una serie de comportamientos y hábitos (alimentarios, ejercicio físico, etc.) que pueden traducirse en ciertos problemas de salud, como pueda ser la obesidad. Por su parte las profesionales de trabajo social apuntan a la importancia de los cambios en los contextos individual y social de las personas inmigrantes así como a sus condiciones de vida, las cuales pueden acabar siendo somatizadas y dar lugar a problemas de salud mental. Claramente es el colectivo de trabajadoras sociales el que más relaciona los determinantes sociales con la salud de las personas inmigrantes. El resto de profesionales médicos y de enfermería, digamos que deja estas cuestiones en manos de las trabajadoras sociales, por considerar que no entran tanto en el ámbito de sus funciones. Existe por lo tanto una brecha entre lo que se considera esencial a las funciones de los profesionales de salud desde la Comisión de Determinantes de la Organización Mundial de la Salud y lo que consideran los propios profesionales.
De igual forma, el estudio sobre los determinantes sociales de salud de la población gitana, desarrollado por el OSPC, señala para comenzar que, de acuerdo al Ministerio de Sanidad y Consumo y a la Fundación Secretariado Gitano (2005), las personas gitanas tienen una esperanza de vida de 8 a 10 años inferior respecto a la población española, manifiestan una peor salud percibida que la población general (solo el 10,2% de las mujeres gitanas mayores de 55 años declaran una salud buena o muy buena, frente al 38,5% de las mujeres de la población general y al 33,4% de los hombres gitanos) y muestran peores indicadores generales de salud. En este contexto es absolutamente prioritario tener en cuenta que la pertenencia a la comunidad gitana es el mayor factor de riesgo asociado a la exclusión social, la cual a su vez tiene un reconocido impacto en la salud, ocupando el 12% del espacio social de la exclusión severa (considerando que la población gitana representa el 2% de la población total en España), y que el nivel de estudios de la población gitana cántabra es más bajo que en el resto de España y la brecha de género es aun mayor. No tienen estudios reglados terminados el 44,81% de las personas gitanas (66,50% de mujeres y 31,40% de los hombres).
Hay mucho, como podemos apreciar, para evaluar, aprender e implementar en el contexto de nuestra comunidad autónoma. Dentro de un orden de prioridades, la evidencia nos indica que precisamos adoptar en general un modelo más biopsicosocial de la salud, desde el que poder valorar, por ejemplo en el caso de la población inmigrante, el impacto de los procesos migratorios en las personas, de acuerdo al género y su relación con otros determinantes sociales (irregularidad administrativa, precariedad laboral y económica, marginalización social y cultural, alejamiento familiar, discriminación racial, etc.), el impacto de la aculturación en las relaciones de género, el impacto del duelo migratorio (los cambios, las pérdidas) en la salud mental, o las diferentes necesidades informativas (sobre el sistema de salud y sobre el sistema en general) de la diversidad de colectivos inmigrantes.
La experiencia de los estudios con población inmigrante y con población gitana nos ha aportado importantes aprendizajes y recomendaciones sobre las culturas y necesidades de dichos colectivos, así como sobre la cultura del sistema sanitario y sus necesidades para dar respuesta a las situaciones de desigualdad en salud y acceso a servicios. Pero fundamentalmente, ambos estudios desvelan claves comunes que deben ser tratadas de forma conjunta, ya que en parte responden a creencias y falencias del sistema que han estado presentes por largo tiempo y que también han afectado, por ejemplo, a la población autóctona no gitana de origen rural. Por otro lado, estos estudios muestran asimismo cómo el personal sanitario tiende en general a responder a las crisis y tensiones que emergen en el sistema de forma más adaptativa que reflexiva o cuestionadora.
Un sistema equitativo no es aquel que trata a todo el mundo por igual, sino el que trata a las personas de acuerdo a sus necesidades. Precisamos por ello fomentar la sensibilidad y conocimiento intercultural de los profesionales del sistema, así como desarrollar nuevas estrategias de comunicación con la diversidad de población a la que tratamos. Como decíamos al inicio, la profesión enfermera como el resto de profesiones sanitarias, es interdependiente, y por tanto su labor debe de ejercerse de forma interdisciplinar e intersectorialmente. No todos los problemas de salud tienen una solución en el ámbito de los servicios sanitarios. Muchas veces están relacionados a las tareas que desarrollamos, al aire que respiramos o a las condiciones estructurales del barrio en el que vivimos, por lo que las soluciones deben de encontrarse en coordinación con los sectores relacionados.
El análisis de la encuesta de salud de Cantabria 2006, realizado por el OSPC, muestra diferencias significativas entre hombres y mujeres que evidencia que el sexo y la clase socioeconómica de pertenencia, entre otros factores, tienen una clara influencia en la salud de las personas. Concretamente, y sirva solo como ejemplo de lo que se da como un patrón a lo largo de la encuesta, los problemas de salud crónicos diagnosticados aumentan a medida que disminuye el nivel socioeconómico de las personas, fundamentalmente en las mujeres, como se observa en el gráfico 1. En todas las clases sociales las mujeres sufren más problemas crónicos de salud que los hombres. Desde un análisis de género podríamos especular que estos problemas puedan estar relacionados, entre otras cosas, a las tareas que se desempeñan en la vida diaria.
Gráfico 1. Problemas de salud crónicos o de larga duración diagnosticados alguna vez, por sexo y clase social. Elaborado por el OSPC.
Sin embargo, el análisis del exceso de peso en la población cántabra nos muestra un patrón contrario respecto al sexo al de las enfermedades crónicas, en el que son los hombres quienes presentan mayor sobrepeso y obesidad que las mujeres. El análisis a nivel territorial nos muestra diferencias significativas de acuerdo al tamaño de residencia en el que se vive (independientemente de que se trate de diferencias en el acceso a información o de la cultura alimentaria y estilos de vida), siendo los municipios más pequeños los que detentan en general el mayor índice de sobrepeso y obesidad, como se observa en el mapa de Cantabria por áreas sanitarias y tamaño de municipio (2).
Grafico 2. Sobrepeso y obesidad por sexo.
La encuesta de salud nos permite asimismo acercarnos a las diferencias entre hombres y mujeres en materia de trabajo reproductivo, es decir a aquellas actividades relacionadas al cuidado del hogar y de la familia. En todas ellas, el análisis muestra una importante mayor dedicación de las mujeres que de los hombres. Por ejemplo, el 53,9% de las mujeres y el 6,4% de los hombres se dedican solas y solos a las tareas del hogar, mientras que al cuidado de menores lo hacen solas las mujeres en un 38,5% frente al 1,4% de hombres. Podríamos a la vista de estos datos seguir especulando, desde una visión de género, sobre la relación entre las tareas que se desempeñan diariamente y el estado de salud general de las personas.
El conocimiento de todos estos factores que determinan la salud de la población nos permite hacer una reflexión más profunda sobre lo que supone trabajar por el cambio y la mejora de la atención a la diversidad de necesidades dentro del sistema sanitario. Mejorar y transformar la realidad implica en primer lugar internalizar la necesidad de integrar un enfoque en determinantes sociales de la salud, de género e interculturalidad en nuestras prácticas diarias, así como continuar formándonos y contribuir a la sensibilización y formación de los distintos colectivos profesionales, fomentando y demandando para la enfermería espacios de participación en el desarrollo de las políticas de salud, y evaluando nuestras actuaciones y los servicios, programas o políticas en las que se enmarcan. Todo ello requiere obviamente del compromiso y apoyo político que nos permita y facilite avanzar en ese sentido.
La enfermería tiene, junto al resto de profesionales sanitarios y en coordinación con los otros sectores sociales, un papel primordial en movilizar la maquinaria del sistema para garantizar el derecho equitativo a la salud de la diversidad de la población cántabra.
Muchas gracias y esperamos poder continuar colaborando con el Colegio de Enfermería y con todo el sector de profesionales en futuros proyectos. Estamos a vuestra disposición.
(1) Las clases obtenidas a partir de la ocupación actual son: I: Directivos de la administración pública y de empresas de 10 o más asalariados. Profesiones asociadas a titulaciones de segundo y tercer ciclo universitario. II: Directivos de empresas con menos de 10 trabajadores. Profesiones asociadas a titulaciones de primer ciclo universitario. Técnicos superiores. Artistas y deportistas. III: Empleados de tipo administrativo y profesionales de apoyo a la gestión administrativa y financiera. Trabajadores de los servicios personales y de seguridad. Trabajadores por cuenta propia. Supervisores de trabajadores manuales. IV(a/b): Trabajadores manuales cualificados/semicualificados. V: Trabajadores no cualificados.
(2) Tamaño de municipio.– Pequeño: menor o igual a 10.000 habitantes. Mediano: de 10.001 a 50.000 habitantes. Grande: de 50.001 a 400.000 habitantes.
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