Título

Plan de cuidados estandarizado durante la fase de dilatación del parto normal

Autores

Resumen

El parto normal es un “proceso fisiológico único con el que la mujer finaliza su gestación a término, en el que están implicados factores psicológicos y socioculturales. Su inicio es espontáneo, se desarrolla y termina habitualmente sin complicaciones, culmina con el nacimiento y no implica más intervención que el apoyo integral y respetuoso del mismo”(1). El período de dilatación, primera etapa del parto, se extiende desde el inicio de las contracciones uterinas hasta la dilatación cervical completa. En este periodo, existen numerosas actuaciones de la matrona, en torno al feto, la mujer, y la familia. Los ingresos por parto representan el 14% de las hospitalizaciones y el 7% de las estancias hospitalarias.

Es por ello, que se plantea un plan de cuidados estandarizado que aborde los diferentes momentos por los que pasa la mujer durante el parto.

Para su realización, la valoración se ha focalizado por sistemas y se ha seguido la perspectiva bifocal de los cuidados; por una parte, se identifican complicaciones po- tenciales (CP) o problemas interdependientes y, por otra, diagnósticos de Enfermería (DdE) según la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Para los DdE se identifican los criterios de resultados NOC (Nursing Outcomes Classification) e intervenciones NIC (Nursing Interventions Classification).

Abstract

Normal labour is a “unique physiological process by which the woman ends her pregnancy at term, and in which psychological and socio-cultural factors are in- volved. Labour begins spontaneously and is usually carried out and ended without any complications, culminat- ing in childbirth, without the need of any intervention other than holistic and respectful support.” The dilatation period, the first stage of labour, extends from the onset of uterine contractions to the complete dilatation of the cer- vix uteri. During this stage, the midwife carries out many actions that center around the fetus, mother and family. Childbirth accounts for 14% of hospital admissions and 7% of hospital stays.

For this reason, a standardized care plan is proposed which includes the different moments a woman goes through during normal birth. To do so, assessment was focused on systems and followed the bifocal care perspective: on the one hand, potential complications (PC) or interdependent issues and, on the other hand, nursing diagnosis according to NANDA taxonomy (North American Nursing Diagnosis Association). For the nursing diagnosis, NOC outcome criteria (Nursing Outcomes Clas- sification), and NIC interventions (Nursing Interventions Classification) are identified.

Artículo

1.- INTRODUCCIÓN

Según la sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en el año 2005 la causa más frecuente de admisión en los hospitales españoles fue el proceso del parto, con un total de 463.249 partos que significan el 9,1% de las altas hospitalarias registradas(2). En el mismo año, la estancia media por parto fue de 2,8 días para los partos por vía vaginal y de 5,6 para las cesáreas. La atención hospitalaria al parto se concentra alrededor de la maternidad hospitalaria que se define, desde el punto de vista estructural y organizativo, como “el espacio en el que se ofrece asistencia multidisciplinar a la mujer, al recién nacido y a la familia en el parto y nacimiento, infraestructuras y equipamiento necesarios para la actividad considerada, por parte del equipo multidisciplinar, avalando las situaciones apropiadas de seguridad, calidad y eficacia, para realizar dicha actividad“(3). En 2008, la dotación de paritorios en los hospitales españoles era de 742, lo que supone disponer de 1,6 paritorios por cada mil partos(2,3).

Los ingresos hospitalarios por parto son los únicos en los que la población es generalmente sana, y tiene cómo final un acontecimiento feliz: el nacimiento de un hijo o una hija. Los profesionales sanitarios que participan en la atención al parto deben favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres(1).

La Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME) en el Documento de Consenso Iniciativa Parto Normal publicado en el año 2007 define el parto normal como un “proceso fisiológico único con el que la mujer finaliza su gestación a término, en el que están implicados factores psicológicos y socioculturales. Su inicio es espontáneo, se desarrolla y termina sin complicaciones, culmina con el nacimiento y no implica más intervención que el apoyo integral y respetuoso del mismo”(1).

El parto suele dividirse por razones clínicas en tres estadios diferentes: dilatación, expulsivo y alumbramiento. Según la FAME, las mujeres deben contar con personas próximas y profesionales que las apoyen durante el trabajo de parto y el nacimiento. Este apoyo mejora la fisiología del parto y la sensación de confianza materna, reduce las consecuencias adversas del miedo y el estrés asociado con el trabajo de parto en un lugar desconocido(1).

La Cochrane (5,6) concluye que todas las mujeres deben contar con apoyo continuo a lo largo del trabajo de parto. Esto es debido a que el apoyo continuo conlleva una serie de beneficios para la mujer, entre ellos, una leve reducción de la duración del parto, el aumento de la probabilidad de parto vaginal espontáneo, y la reducción del uso de analgesia farmacológica. Además, aumenta la probabilidad de que las mujeres muestren satisfacción, y se reduce la probabilidad de que los bebes tengan una puntuación baja en el test de Apgar (5,6). Dentro de los cuidados que se deben incluir en al apoyo continuo durante el parto se encuentra, el apoyo emocional, medidas para mejorar el confort e información (5).

Durante la fase de dilatación, se realizan numerosas actuaciones en torno al feto, la mujer y la familia, teniendo la pareja o acompañante un papel fundamental en el proceso de nacimiento. Es por esto importante que participen activamente, sin olvidarse de atender sus necesidades y brindarles los cuidados pertinentes siempre que sea necesario y oportuno.

Por ello, se plantea un plan de cuidados (PC) que aborda los diferentes momentos por los que pasa las mujeres y sus familias durante este proceso. La escasez de estudios sobre PC elabora- dos por enfermeras en general y específicamente por matronas (7) en España, hacen que la presentación de este PC adquiera mayor relevancia socio sanitaria.

Para su elaboración, la valoración se ha focalizado por siste- mas y se ha seguido la perspectiva bifocal de los cuidados; por una parte, se identifican complicaciones potenciales (CP) o problemas interdependientes y, por otra, diagnósticos de Enfermería (DdE) según la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)(8). Para los DdE se identifican los criterios de resultados NOC (Nursing Outcomes Classification) e intervenciones NIC (Nursing Interventions Classification)(9).

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

  • Identificar las necesidades de salud de la mujer en el proceso de dilatación.

  • Establecer los planes estandarizados más adecuados para resolver las necesidades identificadas en el proceso de dilatación.

  • Actuar de forma específica con el fin de resolver las necesidades identificadas en en el proceso de dilatación.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: PLAN DE CUIDADOS (PC) ESTANDARIZADOS.

Primera fase: valoración focalizada.

La mujer recibirá una atención individualizada y continua de la matrona desde el ingreso.

Se realiza una valoración focalizada, mediante la entrevista y la exploración, teniendo en cuenta los siguientes datos (10).

• Entrevista:  

- Motivo por el que acude a admisión de partos.

- Antecedentes familiares.

- Antecedentes personales: enfermedades, operaciones quirúrgicas, transfusiones, tratamientos actuales, hábitos tóxicos, alergias.

- Antecedentes reproductivos: anticoncepción previa, embarazo espontáneo o con técnicas de reproducción, número de abortos (incluyendo causas, semanas de gestación y método de finalización), número de embarazos anteriores (año de embarazo, posibles complicaciones de la gestación, tipo de nacimiento, sexo, peso al nacer, duración de lactancia materna, evolución del puerperio y posibles enfermedades en el bebé).

- Embarazo actual: fecha de la última regla, fecha probable de parto y semanas de gestación. Evolución del mismo, se comprobarán datos analíticos y ecográficos. Si ha realizado los controles habituales de seguimiento del embarazo con regularidad, asistencia a clases de preparación al parto y posibles ingresos hospitalarios.

- Se anotarán las preferencias de la mujer en cuestiones como deseo de anestesia epidural, lactancia materna o donación de sangre de cordón umbilical particularmente y se revisará si incluye un plan de nacimiento, definido por la FAME como: un documento escrito en el que la mujer gestante manifiesta y deja constancia de sus deseos y expectativas para el momento del parto y el nacimiento de su bebé.

• Exploración general: Índice de Masa Corporal, aumento de peso durante el embarazo, presencia de edemas, tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y aparición de varices.

• Exploración abdominal: Maniobras de Leopold (actitud, posición, presentación y situación fetal). Así, como auscultación del latido cardiaco fetal mediante estetoscopio de Pinard o ultrasonido.

• Exploración vaginal (EV): Inspección de vulva, vagina y periné. Tacto vaginal: se comprueba estado de la bolsa, confirmación de la presentación, altura del punto guía con res- pecto al plano de Hodge, y si es posible, actitud y posición. Se intentará valorar la capacidad de la pelvis a través del tacto suave de la arcada subpúbica, las espinas ciáticas y la cara anterior del sacro. Ante una situación sin complicacio- nes se recomienda realizar la EV cada 4 horas (11,12).

• Dinámica uterina: frecuencia y duración de contracciones en 10 minutos (valorar cada 30 min.).

• Dolor según escala visual analógica (EVA) y cualidad del mismo.

• Aspectos psicológicos, en los que preguntaremos a la mujer sobre sus miedos y preocupaciones relacionadas con el proceso que está viviendo.

Segunda fase: complicaciones potenciales (CP)/ diagnósticos de Enfermería (DdE)

Los objetivos en las complicaciones potenciales durante la dilatación, son detectar signos y síntomas precoces de inestabilidad hemodinámica, dinámica uterina irregular, riesgo de pérdida de bienestar fetal, control de la evolución del nivel de dolor, e iniciar un tratamiento según protocolo o indicación médica.

Las CP propuestas en este plan de cuidados (PC) estandarizado se pueden observar de manera más detallada en la tabla 1. La matrona valora precozmente todas las posibles CP y, además, lleva a cabo las intervenciones relacionadas con la prescripción realizada por el obstetra. Incluye pruebas diagnósticas y diferentes tratamientos médicos. Las pruebas diagnósticas a realizar:

• Registro cardiotocográfico (RCTG): registra la frecuencia cardiaca fetal (FCF), los movimientos fetales y las contrac- ciones uterinas. Los valores de un registro normal (RCTG tranquilizador)(10).

    - FCF basal entre 110-160 lat. /min con o sin ascensos transitorios.

Tabla 1. Complicaciones potenciales.

a: Presencia de más de cinco contracciones uterinas en 10 minutos (13).

b: Tono uterino de base mayor a 12 mm.

  - Variabilidad a corto plazo (latido a latido) entre 5 y 25 lat. /min.

  - Variabilidad a largo plazo entre 3 y 5 ciclos/minuto.

  - Ausencia de dips o descensos transitorios de la FCF.

• Analítica: se realiza una extracción de hemograma y pruebas de coagulación si la última analítica de referencia es de hace más de 30 días.

• En el caso de estar diagnosticadas de diabetes en tratamiento con insulina se realizará una glucemia cada 2 ho- ras(11).

• PH de calota fetal: Se recomienda su realización si el RCTG) es patológico(10-12). La realiza el ginecólogo.

• Partograma: Se realiza en fase activa del parto y permite identificar el progreso normal de la dilatación o patrones anormales de la evolución del mismo(12). Se registra en papel.

Tabla 2. Problemas interdependientes o de colaboración secundarios a analgesia epidural.

 Se incluye en ANEXO I los posibles tratamientos a realizar relacionados con los problemas interdependientes o de colaboración.

En cuanto a los Diagnósticos De Enfermería(DdE), se proponen cinco que aparecen en las tablas 3, 4, 5, 6 y 7, junto con los criterios de resultados y las intervenciones enfermeras, siguien- do las taxonomías NIC y NOC (8,9).

Tabla 3. DdE “conocimientos deficientes”.

Tabla 4. DdE"Ansiedad".

Tabla 5. DdE"Riesgo de baja autoestima situacional".

Tabla 6.DdE"Temor".

Tabla 7. DdE"Disposición para mejorar el afrontamiento del acompañante".

DISCUSIÓN. IMPLICACIÓN PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

Desde un punto de vista clínico, legal y económico, los planes de cuidados aportan un sistema para planificar y ejecutar adecuadamente los cuidados a las mujeres en el período de la dilatación, ofreciendo un marco legal y justificando la idoneidad de los cuidados brindados y los recursos materiales y humanos necesarios.

Es importante tener en cuenta que el plan de cuidados es- tandarizado permite facilitar y optimizar la labor asistencial de la enfermera especialista, matrona, pero siempre se debe ofrecer cuidados individualizados basados en las necesidades de cada mujer, respetando sus decisiones, no comprometiendo la segu- ridad de la madre y su hijo/a. La matrona ajustará el plan de cuidados a las necesidades reales que se presenten en cada una de las situaciones, añadiendo o eliminando nuevos diagnósticos, resultados y/o intervenciones específicas para cada problema de salud concreto durante el proceso de dilatación.

Un adecuado y continuo acompañamiento por parte de la matrona durante la fase de dilatación es fundamental para la detección precoz de las posibles complicaciones que influirán definitivamente sobre la progresión de las fases posteriores (expulsivo y puerperio inmediato), sobre la satisfacción de la mujer y del acompañante, así como, sobre el establecimiento de un vínculo madre e hijo apropiado.

Es un hecho comprobado que los planes de cuidados están poco desarrollados, especialmente en el área de enfermería obstétrica ginecológica, por ese motivo se abren numerosas líneas de investigación para su posterior aplicación a la práctica clínica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Federación de Asociaciones de Matronas de España. Iniciativa parto normal: documento de consenso [monografía en internet]. Barcelona: Federación de asociaciones de Matronas de España; 2007 [acceso 10 de enero de 2014]. Disponible en: http://www.federa- cion-matronas.org/ipn
2. Sociedad Española de ginecología (SEGO). Recomendaciones so- bre la asistencia al parto 2008; [acceso 8 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.sego.es/documentos/parto/protocol o SEGO parto normal.pdf
3. Maternidad Hospitalaria. Estándares y recomendaciones. Minis- terio de Sanidad y política social 2009; [acceso 9 de enero 2014]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCa- lidadSNS/docs/AHP.pdf
4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia de Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo Centro de Publicaciones; 2008. 
5. Martis R. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto: Comentario de la BSR (última revisión: 8 de septiembre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud; [acceso 26 de marzo de 2014]. Disponible en: http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/routine_ care/rmcom/es/
6. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Re- views 2013, Issue 7. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858. CD003766.pub5.
7. Águila- Barranco JC, Bellido- Vallejo JC. Plan de Cuidados Estandarizado del Embarazo-Parto-Puerperio en Atención Especializada. Rev Enferm INQUIETUDES; 9(32):6-13. 
8. Heather Herman T. NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012-2014. NANDA International. Madrid: Else- vier; 2013.
9. Johnson M, Bulechek GM, Butcher H, Maas ML, McCloskey Dochterman J, Moorhead S, et al. Interrelaciones NANDA, NIC y NOC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2a ed. Madrid: Masson Elsevier; 2007.
10. González-Merlo J, Lailla- Vicens JM, Fabre- González E, González- Bosquet E. Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto. Obstetricia. 6a edición. Barcelona: Masson Elsevier; 2013. p. 290-294.
11. Peñalosa- Ruiz L, Cabezas- Delamare M, Lanchares- Pérez JL. Asistencia al período de dilatación del parto. En: Fabre González E, ed. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Zaragoza: INO Reproducciones; 1996. p. 143-163.
12. NICE CG55: Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth [Internet]. Londres: National Institute for Health and Clinical Excellence; [updated 2007 September 16; cited 2014 May 9]. Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11837/36280/36280.pdf
13. González-Merlo J, Lailla- Vicens JM, Fabre- González E, Gonzalez- Bosquet E. Analgesia y anestesia en obstetricia. Obstetricia. 6a edición. Barcelona: Masson Elsevier; 201. p. 221-226. 
14. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecno- logías Sanitarias del País Vasco. (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA No 2009/01.
15. Martínez- Pérez Mendaña J, González- Batres C. Evaluación inicial en la asistencia al parto. En: E. Fabre González (ed). Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Zaragoza: INO Reproducciones; 1996. p. 1-4.
16. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetricia. 23a edición. México: Mc Graw Hill; 2011. p. 384-389.

ANEXO 1

POSIBLES TRATAMIENTOS A REALIZAR REALACIONADOS CON LOS PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACION.

• Vía venosa periférica: disponer de un acceso venoso para la fluidoterapia, la administración de fármacos y en caso de necesi- dad ante una urgencia(13).

• Ranitidina: fármaco prescrito para la prevención de bron- coaspiración. Se debe informar a las mujeres que durante la fase estable del parto pueden ingerir bebidas isotónicas, las cuales son más beneficiosas que el agua(14).

• Enema: se recomienda no utilizarlo de forma rutinaria (a no ser solicitado por la mujer) ya que se ha comprobado que no re- duce las tasas de infección materna ni neonatal, ni posibles de- hiscencias de episiotomía y no mejora la satisfacción materna(12).

• Analgesia epidural: método para el alivio del dolor durante el parto. Se recomienda la administración controlada por la mu- jer. Y mantener la analgesia hasta el alumbramiento(11,12). Las CP derivadas de la analgesia epidural (tabla 2)(15).

• Antibióticos: Penicilina en caso de aislar estreptococos del grupo B (EGB), y Ampicilina en caso de rotura prematura de membranas (en fase activa de parto o rotura hace 18 horas). Am- bos son los más frecuentemente utilizados, en caso de alergias medicamentosas se deberán consultar los protocolos específi- cos.

• Antitérmicos.

• Sondaje vesical: se realizará cada 4 horas en el caso de tener analgesia epidural para vaciar la vejiga urinaria.

• Amniorrexis artificial: rotura controlada de la bolsa amnió- tica. Si la progresión del parto es normal no debería realizarse de forma rutinaria(10-12).

• Oxitocina: se administra con el objetivo de activar o regular las contracciones uterinas. Si el progreso del parto es adecuado la administración de oxitocina no es necesaria(10-12).

• Movilización y adopción de diferentes posiciones: es reco- mendable alentar el cambio de posición durante la dilatación para favorecer tanto la comodidad de la mujer como el descen- so de la presentación(1,12). Se puede ofrecer la posibilidad de usar la pelota de Bobath como alivio del dolor al movilizar la pelvis(1).

• Masaje: como método no farmacológico con efecto tran- quilizador y para aliviar el dolor(1).