|
1.- INTRODUCCIÓN
La restricción física se define como: “cualquier método físico, manual, aparato mecánico o equipo que esté contiguo al cuerpo del individuo, que lo sujete de tal forma que la persona no lo pueda suprimir fácilmente y el cual restrinja la libertad de movimientos o el acceso normal a cualquier parte de su cuerpo” (1).
Por tanto, dentro de esta definición quedan englobados los siguientes sistemas: barras laterales en cama, muñequeras, cinturones torácicos, cinturones simples de cama y de silla, sábanas y pijamas fantasmas... así como las manoplas.
Su uso está muy extendido en hospitales, en residencias de ancianos e incluso en los propios domicilios (1,2).
Principalmente se usan en personas mayores con deterioro funcional físico y/o cognitivo; con un alto riesgo de caídas; en tratamiento con fármacos psicotrópicos; en aquellos que necesitan cuidados instrumentales como sondas nasogástricas o vesicales o en aquellos que presentan desarraigo familiar (3,4). Es decir, se usan en pacientes dependientes que precisan de muchos cuidados o en aquellos en los que no se puede controlar su conducta.
Los principales motivos descritos en la literatura para su uso son: mejorar la seguridad del paciente al evitar caídas; mantener una postura correcta; evitar el vagabundeo; impedir que se manipulen equipos médicos y controlar conductas auto o heteroagresivas (2-7).
Otras razones importantes por las que se aplican son el miedo a posibles denuncias por parte de los familiares en caso de caídas; la necesidad de cumplir con los horarios establecidos, falta de personal y de formación del mismo o bien que el diseño del establecimiento no cumple con los criterios de espacios libres de sujeciones (7).
Cabe destacar que en muchas ocasiones son los propios familiares quienes lo solicitan pero esto puede ser debido al desconocimiento de las alternativas existentes (3,4).
En 1997 se llevó a cabo un estudio comparativo entre Europa y EEUU que demostró que la prevalencia de las contenciones en España era superior a la del resto de los países evaluados con un 39,6% (8).
Años más tarde, en 2008, se realizó un estudio en veinticinco residencias de ancianos de Madrid obteniendo como resultados una prevalencia del 20,8% en contraposición con los datos previos. Destaca que un 63,4% de las contenciones lo representaba el uso de barras laterales. Así mismo, quedaba reflejado que en a mayoría de los casos (62,6%) sólo se usaba un único dispositivo por paciente pero casi todos de forma permanente (71,4%) (7).
Desde que en el siglo XVIII el Dr. Pinel retirase los grilletes a los enfermos mentales de su hospital, por considerarlo perjudicial para su estado (9), se ha venido luchando contra esta práctica. Actualmente hay entidades como la Fundación María Wolff en unión con la Confederación Española de Asociaciones de Familiares de Personas con Alzheimer y otras demencias (CEAFA) (10) y la Confederación Española de Organizaciones de Mayores (CEOMA) que a través de sus programas “Terapias no Farmacológicas y Cuidados de demencias sin sujeciones” y “Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer” respectivamente, luchan por erradicar esta práctica. Gracias a ellos España cuenta con más de 50 centros libres de sujeciones (4), uno de los cuales se encuentra en Santander.
Todavía se siguen creando proyectos con el mismo fin. De hecho, el Colegio de Enfermería de Cantabria está desarrollando un grupo de trabajo para su consecución.
La prescripción de estas medidas conlleva un dilema ético al entrar en conflicto los principios de Autonomía y de Beneficencia, es decir, la libertad del paciente de decidir sobre su salud frente al deber profesional de velar por el bienestar del paciente y protegerle de daños. Es por este motivo que antes de pautarlas se debe valorar que los beneficios sean superiores a los riesgos (11).
La Constitución española, en el artículo 17.1, establece: “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley”.
La ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece en el artículo 5 que el paciente es el dueño de la información concerniente a su salud y en el artículo 8 establece que toda intervención sobre la salud requiere del libre consentimiento del paciente (12).
En nuestro país, la Comunidad Foral de Navarra ha sido la primera en legislar el uso de las contenciones mecánicas3 mediante el conocido como Decreto de Sujeciones. Este decreto desarrolla el artículo 8 de la Ley Foral 15/2006, de 14 de diciembre, de Servicios Sociales. Consta de cinco capítulos en los que define el término sujeción física y farmacológica, regula el ámbito de aplicación y establece cuáles son los principios y los derechos de los pacientes. Además, establece que la prescripción es competencia exclusiva del facultativo y el propio paciente o en su defecto el familiar responsable debe autorizarlo mediante el consentimiento informado no siendo necesario comunicarlo al Ministerio Fiscal. También establece la manera de proceder en casos de urgencia, se debe avisar al facultativo en el menor tiempo posible, al familiar y posteriormente al Ministerio Fiscal (9).
A pesar de los motivos esgrimidos anteriormente, no hay evidencia científica que avale que el uso de las contenciones aporte algún beneficio para el paciente (7). De hecho, éstas repercuten en su estado de salud tanto a nivel físico como psicológico. Entre sus efectos negativos cabe destacar: mayor deterioro cognitivo; aumento del riesgo de desarrollo de úlceras por presión; aumento del nivel de dependencia; pérdida de tono muscular; aparición de incontinencia urinaria y fecal; problemas de estreñimiento; mayor riesgo de infecciones respiratorias; disminución del apetito; agresividad; depresión y aislamiento social (3-5,13). En definitiva, generan una pérdida de autonomía, de autoestima y de dignidad.
Pero además de estas consecuencias se han descrito unas complicaciones potenciales como son: muerte por asfixia al quedar atrapados en la contención; muerte súbita en pacientes con patología cardiovascular previa debida a la liberación de catecolaminas como consecuencia de la ansiedad generada; y por último un mayor riesgo de caídas con peor resultado6. De hecho, se ha observado que los pacientes contenidos tienen tres veces más probabilidades de sufrir una lesión cuando intentan levantarse5.
Según un estudio realizado por Miles, un 1‰ de los pacientes que fallecen en residencias de ancianos es por el uso de estos dispositivos y la Food Drugs Administration (FDA) establece que en EEUU se producen cerca de 200 muertes al año por el mismo motivo (14).
En Cantabria se han registrado cuatro muertes en cuatro años relacionadas con los cinturones de contención (2).
Un estudio realizado en Australia en el año 2005 identificó una serie de causas por las que resulta difícil la eliminación de esta práctica. Entre ellas destaca el temor a que el paciente sufra daños, falta de personal capacitado en métodos alternativos, falta de apoyo de los jefes y poca comunicación entre la familia y el personal (5).
Dado que la contención debe ser el último recurso, se debe- rían explorar otras vías como son: distraer al paciente, la contención verbal entendida ésta como la habilidad de calmar al paciente agitado; programas de prevención de caídas que incluya una buena evaluación del riesgo mediante el uso de escalas, una buena valoración de los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos, así como intentar disminuir estos o el uso de un programa de acompañantes que vigilen al paciente5.
La literatura muestra como una buena formación del personal es capaz de reducir el 56% de las sujeciones sin necesidad de aumentar el personal, el uso de fármacos psicotrópicos o sin aumentar el número de caídas (7).
Si todas estas alternativas han fallado y no queda más remedio que usar una contención se deben seguir estas diez recomendaciones: seguir un protocolo que establezca los cuidados a aplicar desde un punto de vista multidisciplinar; usar dispositivos que estén homologados; formar al personal en cuanto a colocación y riesgos; en el caso de los cinturones de cama se debe comprobar que la colocación es la adecuada para evitar que al elevar la cama se comprima el cuerpo del paciente; en pacientes sentados usar un cinturón torácico o un cinturón con accesorio perineal para evitar deslizamientos; no usar barras laterales en cama en aquellos pacientes de riesgo; realizar un mantenimiento periódico del mobiliario y de los mecanismos de contención; supervisar frecuentemente al paciente contenido; cubrir las necesidades del paciente; en caso de pacientes muy agitados extremar la vigilancia y por último, valorar la necesidad de que ese paciente siga con la contención (6).
El aumento de la esperanza de vida supone el crecimiento progresivo de la población anciana, y por tanto, de la prevalencia de enfermedades asociadas al envejecimiento, entre las que se encuentran las diversas formas de demencia.
En la Comunidad de Cantabria, el número aproximado de plazas en instituciones para ancianos es de 4000.
En la actualidad no hay suficiente evidencia ni estudios que clarifiquen la situación estadística real del uso de la sujeción.
2.- OBJETIVOS
Objetivo general:
• Conocer el uso de elementos de contención mecánica en la población geriátrica de la residencia La Caridad.
Objetivos específicos:
- Conocer la prevalencia de los tipos de contención.
- Determinar la duración de la contención.
- Describir los motivos que llevan al uso de cada tipo de contención.
- Valorar el estado cognitivo de los sujetos a estudio.
- Valorar el nivel de dependencia en los ancianos con contención mecánica.
- Analizar el riesgo de aparición de úlceras por presión en los ancianos con contención mecánica.
3.- METODOLOGÍA
Se realizó un estudio observacional prospectivo a lo largo de dieciocho meses, (desde octubre de 2012 hasta abril de 2014).
El estudio se realizó en la residencia geriátrica La Caridad de Santander. La población a estudio fueron los 260 usuarios de dicha residencia con un elevado nivel de dependencia.
Criterios de inclusión:
Todos los residentes que precisaron sujeciones físicas a lo largo del periodo de estudio.
Criterios de exclusión:
Fallecimiento o traslado del residente a otro centro.
Variables del estudio:
- Independiente: tipo de contención utilizada (barras en cama, cinturón en cama, cinturón simple en silla, cinturón torácico en silla, cinturón pélvico en silla, sábana de sujeción y muñequeras).
- Sexo, edad
- Riesgo de aparición de úlceras por presión mediante la escala de Braden-Bergstrom.
- Estado cognitivo mediante el uso de la escala Mi- ni-mental (MEC).
- Nivel de autonomía / dependencia para las actividades de la vida diaria mediante el índice de Barthel.
- Causa de la contención.
- Duración de la contención.
Recogida de los datos.
Se diseñó una ficha de registro y una de revisión para la recogida de todas las variables a estudio (Anexo 1.1 y 1.2).
Las fechas de inicio de la contención se obtuvieron de la Historia Clínica, previamente registradas mediante el consentimiento informado (Anexo 2.1 y 2.2).
Las escalas de valoración (Braden-Bergstrom, MEC e índice de Barthel) se cumplimentaron al inicio del estudio, posteriormente se revisaron cada seis meses coincidiendo con las revisiones médicas de las contenciones mecánicas que habitualmente se realizan en el centro.
La Dirección de la Residencia autorizó la realización de este estudio.
Análisis de los datos.
En la recogida y análisis de los datos se usó el programa estadístico SPSS versión 20.
Las variables cualitativas se expresan en forma de frecuencias absolutas y porcentajes mientras que la variable cuantitativa en forma de media y desviación estándar.
Para la representación gráfica de los resultados se emplean tablas de datos y diagramas de sectores.
4.- RESULTADOS
De un total de 260 residentes que albergaba el centro objeto de estudio, se analizaron 185 casos de ancianos que presentaron algún tipo de sujeción de las descritas en la ficha de registro y consentimiento informado.
El 75,68% correspondió al sexo femenino y 24,32% al masculino. La media de edad de la población estudiada era de 87,54 años, con una mediana de 88,02 años y una desviación estándar de 6,35.
Se utilizaron las escalas de Barthel, Braden y MEC para analizar a los 185 residentes usuarios de las sujeciones.
Al inicio del estudio el 40,54% presentaba una dependencia total, el 88,11% mostraba un riesgo bajo de aparición de úlceras por presión y un 48,65% un deterioro cognitivo grave. En el gráfico A se muestran con más detalle los resultados correspondientes al índice de Barthel.
El 71,15% (185 residentes) del total de población de la residencia presentó algún tipo de contención mecánica. Del mismo modo, si se eliminan las barras de la ecuación, por el hecho de que hay autores que no las consideran como tal, el porcentaje baja drásticamente a un 21,54% (56 residentes).
Se analizó el tipo de contención empleada en los 185 residentes con contención. Se emplearon un total de 245 dispositivos. El más frecuente fue el uso de las dos barras en cama. En la tabla 1 se detalla la prevalencia de todos los tipos de contención utilizados.
N: número absoluto de sujeciones C: porcentaje respecto a las personas registradas con algún dispositivo de sujeción (185) P: porcentaje respecto al total de población de la residencia (260)
Atendiendo al número de sujeciones por persona, los resultados muestran que el 71,89% (133 casos) del total de ancianos analizados usó una única contención. El 23,24% (43 casos) utilizó un total de 3 dispositivos. Un 3,24% (6 casos) se asoció con el uso de 5 contenciones. Y el resto de la clasificación representó menos del 2% de los casos. La aplicación de cierto número de dispositivos no fue necesariamente simultánea y en algunos casos se produjo un cambio de los mismos a lo largo del período de recogida de datos.
En la tabla 2 se muestra la clasificación temporal de las contenciones. Destaca el número de dispositivos permanentes que se usaron por más de 180 días (81,63%). El 17,96% de las sujeciones permanecieron de 1 a 180 días, las cuales se definen como temporales. Por último el 0,41% correspondió a las contenciones utilizadas menos de un día, de manera puntual.
Tomando como referencia los días (media y mediana) de aplicación de los dispositivos se obtienen los siguientes resultados:
El dispositivo que más se prolongó en el tiempo fue el cinturón torácico en silla, con una media y mediana de 1907 días (2 casos). Le sigue el cinturón simple en silla con una media de 804,43 días y una mediana de 606 días (35 casos). Las dos barras en cama tuvieron una media de 708,21 días y una mediana de 490,50 días (180 casos).
593,88 días de media y 339,50 días de mediana correspondieron al cinturón en cama (16 casos). 353 días de media y 176 días de mediana a la sábana de sujeción (7 casos). 281 días de media y mediana que representaron los días de uso de una sola barra en cama (1 caso). 215 días se usaron de media y mediana en el caso de las muñequeras (2 casos). Por último, 185 días correspondientes a la media y mediana del cinturón pélvico en silla (2 casos).
El motivo mayoritario para justificar el uso de la sujeción fue el de riesgo de caída/autolesión representado en 228 casos de un total de 245 dispositivos. El segundo más utilizado fue el de propia petición del residente, presente en 32 casos del total. El tercer motivo vino representado por 7 casos justificados por la destrucción del material sanitario o del centro. Se analizó un caso concreto de paciente con fractura de cadera. La falta de personal, que se analizó como motivo, no fue usada como justificación en ningún caso.
Las escalas Barthel, MEC y Braden sirvieron para analizar el estado de los sujetos al inicio de la recogida de datos y al final, y así se muestra en la tabla 3.
Como se puede ver en la tabla, tan sólo un único tipo de sujeción (las dos barras en cama) reveló cambios significativos de empeoramiento en el estado del residente. Dado que no se tu- vieron en cuenta sesgos por enfermedad o deterioro fisiológico y que, además, ésta fue la sujeción mayoritariamente registrada, no se puede establecer una relación de causa-efecto entre contención y deterioro.
A lo largo de la recogida de datos hubo un total de 33 éxitus y 2 traslados que se corresponden con los criterios de exclusión del estudio. Otros sujetos salieron del mismo por perder su condición de inclusión, es decir, se les retiro la sujeción por distintos motivos (recuperación de fracturas de cadera, sustitución de una SNG por una PEG o por no ser efectivo dicho dispositivo).
5.- DISCUSIÓN
Este estudio hace una fotografía de la contención mecánica en una residencia de ancianos de Cantabria y según los datos obtenidos, más de la mitad tiene prescrita algún tipo de sujeción. Las barras laterales son el tipo de contención más habitual, datos que coinciden con otros estudios (7).
Algunos autores consideran que las barras en la cama son una contención clara, otros lo consideran sólo si hay intencionalidad de levantarse. Sin embargo, hay organismos/autores que directamente no las contemplan.
En el análisis de los motivos que llevan a la contención prevalece el riesgo de caída/autolesión. Estos resultados pueden ser debidos a que las caídas son la primera causa de lesiones, incapacidad y pérdida de autonomía. Hay acuerdo en el elevado coste por la gravedad de las consecuencias físicas, funcionales, psicológicas, sociales y económicas que suponen, y por ser un problema de salud pública de primera magnitud.
Como segundo motivo aparece la propia petición del residente. En este caso hablamos de usuarios que no presentan deterioro cognitivo y las solicitan porque refieren miedo a caerse, podrían estar pasando procesos agudos, intervenciones quirúrgicas... y en ocasiones argumentan que les facilita la movilización en la cama.
En tercera posición está la sujeción motivada por la destrucción de material sanitario o del centro. Este caso podría ser el de pacientes portadores de sondas, venoclisis, con tendencia al vagabundeo, confusos o con agitación psicomotriz.
La temporalidad de la sujeción es un dato muy importante a tener en cuenta ya que la mayoría representa los dispositivos que permanecen más de 180 días. Por este motivo, tanto expertos como instituciones vinculadas con la seguridad asistencial aconsejan que se valore cuidadosamente su aplicación rutinaria en estos pacientes6.
En el centro a estudio, se realiza con una periodicidad semestral y siempre que se considera necesario.
Otro de los motivos que aparecen en la literatura es el cumplimiento de horarios. Esta circunstancia no se ha dado en el centro que se ha realizado el proyecto.
En la residencia sólo se observa empeoramiento en los resultados de las escalas en los usuarios que tienen barras en la cama. Este dato no es estadísticamente significativo para la población en general, ya que no tenemos en cuenta el resto de factores intrínsecos del anciano.
6.-CONCLUSIONES
Tras la realización del estudio, creemos conveniente la elaboración de más programas institucionales de reducción de sujeciones en sintonía con los protocolos de prevención de caídas.
Una solución que no llevaría a una posible pérdida de independencia sería el uso de medias barandillas que permitiesen al usuario levantarse y cumplir la función de protección, camas bajas, dejar el timbre a su alcance, etc.
El análisis refleja que la falta de personal no es motivo del uso de la contención en el centro; sin embargo, para lograr un uso limitado y justificado de la contención, vemos necesaria la elaboración de protocolos específicos dirigidos a geriátricos, así como la formación específica a los profesionales que los atienden.
Muchos profesionales de nuestro entorno podrían desconocer los efectos negativos, lo que les llevaría a sobrevalorar la utilidad de los dispositivos y subestimar el peligro que supone su aplicación. Por tanto, debemos contar con modelos de atención más eficaces y seguros, disponer de equipamientos adecuados y promover los programas de formación para identificar los riesgos de las sujeciones y esforzarnos en limitar al máximo el uso de las mismas potenciando la puesta en marcha de alternativas.
El consentimiento informado se limita a obtener el consenso de la medida entre familiar, tutor o paciente y facultativos sin reflejar los efectos negativos de la misma. Concluimos que es necesaria una modificación de dichos consentimientos.
Siguiendo el ejemplo de la Comunidad Foral de Navarra, pionera en legislar el uso de la contención, vemos necesario el desarrollo de una normativa a nivel estatal
Cada vez son más los centros que comienzan a trabajar sin sujeciones y esta práctica se extenderá a la casi totalidad de instituciones en los próximos años.
La principal limitación del estudio es el tamaño reducido de la muestra. Para poder extrapolar los resultados a la población geriátrica general, será necesario realizar un estudio multicentro.
Así mismo, vemos necesario seguir investigando sobre este tema. Para ello creemos oportuno realizar un estudio de cohortes en un futuro.
7.- AGRADECIMIENTOS
- Pedro Muñoz Cacho. Técnico de Salud Pública. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Cántabro de Salud.
- Soledad Berasategui Díez. Directora de la Residencia La Caridad de Santander.
8.- BIBLIOGRAFÍA
1.- Fariña-López E, Estévez-Guerra GJ, Núñez E, Montilla M, Santana E. Estudio descriptivo sobre la actitud de la familia ante el uso de restricciones físicas en mayores: resultados preliminares. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008; 43(4):201-207.
2.- Quintero-Uribe LC, Blanco-Arriola L, Zarrabeitia MT. Muertes provocadas por cinturones de contención en ancianos encamados. Rev Esp Med Legal. 2012; 38(1):28-31.
3.- Burgueño A. Guía para personas mayores y familiares. Uso de sujeciones físicas y químicas con persona mayores y enfermos de Alzheimer. Confederación Española de Organizaciones de Mayores. 2005.
4.- Nevado M. Realidades y mitos en la eliminación de sujeciones. Rev Cienc Soc. 2013(41):283-298.
5.- Vítolo F. Inmovilización física y contención racional de pacientes. Biblioteca virtual Noble [Revista en línea]. 2013. [Consultado 11-02-2014]. Disponible en:http://www.noble-arp.com/src/img_ up/27122013.0.pdf
6.- Fariña-López E. Problemas de seguridad relacionados con la aplicación de dispositivos de restricción física en personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011; 46(1):36-42. Doi: 10.1016/j. regg.2010.09.005. Epub 2011 Feb 1
7.- Galán CM, Trinidad D, Ramos P, Gómez JP, Alastruey JG, Onrubia A, et al. Uso de sujeciones físicas en una población anciana ingresada en residencias públicas. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008; 43(4):208- 213.
8.- Rodríguez J. Contenciones mecánicas en geriatría: propuestas técnicas y recomendaciones de uso en el ámbito social. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013; 48(4):185-189.
9.- Teijeira R, Caballín JM. Sujeciones físicas y farmacológicas: una ley pionera. Rev Esp Med Legal. 2012; 38(1):3-4. doi: 10.1016/j. reml.2012.01.004
10.- Fundación María Wolff [sede web]. Madrid [acceso 11-02-2014]. Jornada de terapias no farmacológicas y Cuidados en Demencias sin Sujeciones. Disponible en: http://www.mariawolff.org/_pdf/2014-04-08-jornadas-pamplona-notaprensa.pdf
11.- Berzlanovich AM, Schöpfer J, Keil W. Deaths due to physical restraint. Dtsch Arztebl Int. 2012; 109(3).
12.- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de in- formación y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, núm. 274; 15-11-2002.
13.- Alarcón T. El uso adecuado de la restricción física en el ancia- no: una preocupación creciente. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008; 43(4):197-198.
14.- Fariña-López E, Camacho AJ, Estévez-Guerra GJ, Bros i Serra M. Accidentes asociados al uso de restricciones físicas en ancianos con trastornos cognitivos: estudio de tres casos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009; 44(5):262-265.
ANEXOS
|
