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Artículo
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1.- INTRODUCCIÓN
El cáncer de cérvix representa casi el 10% de todos los cánceres en la mujer (1) y es el segundo cáncer más frecuente en mujeres después del de mama en el mundo (2). En el año 2010, la tasa de incidencia poblacional media es de 7,6 por 100.000 mujeres y año, la mayoría en edad activa (35-50 años) (3). Su agente causal, el virus del papiloma humano, tiene un largo periodo de latencia (10-15 años desde la displasia leve al cáncer invasor)(4). La supervivencia a 5 años es del 90% si se diagnostica en estadios iniciales, frente al 14% cuando se diagnostica en estadios avanzados(5).
Es posible disminuir su incidencia y mortalidad, ya que se dispone de métodos de detección precoz que se han demostrado eficaces para reducir la mortalidad por dicho cáncer (6,7). El actual Protocolo de Diagnóstico Precoz de Cáncer de Cérvix en Cantabria(8) tiene por objetivo general la reducción de la incidencia de cáncer de cérvix en las mujeres de nuestra Comunidad mejoran-
do la cobertura en la población diana y potenciando el nivel asistencial de Atención Primaria (AP) (al menos el 80% de todas las citologías de cribado del Servicio Cántabro de Salud se deben realizar en AP). La matrona de AP, responsable del Programa de la Mujer, participa en la captación de las mujeres para el cribado oportunista, mejoran la información de las mujeres que participan en el cribado y realizan la obtención de la toma para la muestra. Cabe destacar, que la consulta para la obtención de la muestra, no es una simple toma exo-endocervical, en ella se lleva a cabo una anamnesis completa, una valoración física de los genitales externos y suelo pélvico, detección de las necesidades, así como la educación para la salud, educación afectivo sexual...
Además desde los años 2006-2007 disponemos de dos va- cunas autorizadas contra el Virus del Papiloma Humano (VPH), Gardasil©(Sanofi-Pasteur) y Cevarix© (GlaxoSmithKline). Garda- sil© vacuna contra VPH 6, 11, 16, 18; Cervarix© vacuna contra VPH 16, 18. Actualmente en nuestra región se administra esta última en el programa de vacunación contra el VPH; no existe consenso internacional en torno a cuál de las dos vacunas ofrece una mejor prevención en cuanto a la aparición de cáncer de cuello uterino(9).
2.- OBJETIVO
El objetivo del presente estudio es describir la patología cérvico-vaginal diagnosticada por toma de muestra citológica en la zona básica de salud de Laredo.
3.- METODOLOGÍA
Tipo de estudio: estudio descriptivo transversal de los resulta- dos del cribado del Diagnóstico Precoz de Cáncer de Cérvix en la zona básica de salud de Laredo entre el 1 de Enero de 2010 y 31 de Diciembre de 2011.
Población: la población susceptible de estudio, ajustándonos a los criterios del actual Protocolo de Diagnostico Precoz de Cáncer de Cérvix en Cantabria, son las mujeres entre 21 y 65 años con actividad sexual coital, no histerectomizadas, mujeres menores de 21 años que hayan iniciado relaciones sexuales dos años antes y las mujeres mayores de 65 años sin cribado previo adecuado.
Fuente de datos: a partir de los listados del Protocolo de Diagnostico Precoz de Cáncer de Cérvix de la Cartera de Servicios de AP se identificaron las mujeres en las que constaba en su historia clínica el resultado de al menos una citología valorable realizada en el periodo de estudio (N=639). La Zona Básica de Salud de Laredo cuenta con un Centro de Salud y dos consultorios rurales, Liendo y Valle de Villaverde. La matrona de zona fue la responsable de la obtención de las muestras durante el periodo de estudio. Para cada mujer, los datos se recogieron a partir de las historias clínicas informatizadas a través del programa OMI, utilizado en Atención Primaria del SCS y se completaron los datos con las historias clínicas en papel y el Visor de Historias Clínicas de Atención Especializada cuando fue necesario.
Variables: como principales variables se recogieron la edad, nú- mero de citologías realizadas durante el periodo de estudio, los resultados de las citologías, solicitud y resultado de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR). Los resultados de las citologías se clasificaron con el sistema Bethesda actualizado en el año 2001(10), consideraron citologías positivas cuando el resultado se clasificó como: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL), lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL), células escamosas o glandulares atípicas de significado indeterminado (ASC-US/ASCH) o células atípicas con sospecha de cáncer. En cuanto a los resultados de las PCR, se consideraron cepas virales de alto riesgo para el desarrollo del cáncer de cuello uterino siguiendo el criterio de Muñoz y colaboradores (11): 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 y 82.
Análisis estadístico: los datos se recogieron en una hoja de re- cogida de datos y se tabularon en una hoja de cálculo SPSS 19.0. Para realizar el análisis de los distintos contrastes y pruebas estadísticas se utilizó el paquete estadístico SPSS 19.0 para Windows. Los datos obtenidos se analizaron junto con la Unidad de Apoyo Metodológico del Servicio Cántabro de Salud. El análisis de datos incorporó un análisis descriptivo inicial. Para las variables discretas se estimaron proporciones con sus correspondientes intervalos de confianza al 95% (IC95%), según el método exacto de Fleiss. Para las variables continuas se estimaron medias con su desviación estándar.
Consideraciones éticas: Los datos fueron anonimizados y tratados de un modo confidencial con arreglo a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Para cada mujer se creó un código de identificación único asociado a su número de historia clínica del Centro de Salud. Esta codificación garantiza que no es posible la identificación del titular de los datos en ningún momento. Se mantendrá la confidencialidad de la información con arreglo a la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre y la Ley de Cantabria 7/2002, 10 de Diciembre, de Ordenación Sanitaria de Cantabria.
4.- RESULTADOS
La edad media de las mujeres incluidas en la muestra fue de 39 años, con un rango de entre 19 y 69.
El 95,9% de las mujeres que se sometieron al cribado se encontraban entre 21 y 65 años.
En el 77,93% de las mujeres cribadas el resultado fue “negativo para lesión intraepitelial o malignidad”. El 22, 07% de los resultados fueron positivos, de los cuáles en el 8,45% se detecta- ron alteraciones celulares, en el 10,64% alteraciones infecciosas, en el 2,66% alteraciones celulares e infecciosas y en el 0,32 % alteraciones inflamatorias.
El 89,8% se realizaron una citología durante el periodo de estudio. El motivo más frecuente de repetición de citología fue la alteración celular (37,70%), seguido del inicio de protocolo (26,23%) y la detección de alteración infecciosa (19,67%). Atendiendo a los criterios del actual Protocolo, se realiza una citología anual durante los dos primeros años de inclusión en Protocolo, aún con resultado previo negativo.
En cuanto a las alteraciones celulares, el 3,60% de las mujeres (N=23 pacientes) tenían citologías compatibles con LSIL o HSIL. La patología celular se concentró mayoritariamente entre los 25 y los 40 años. Ver tabla 1.
Tabla 1. Frecuencia del tipo de patología celular. Mujeres con al menos una citología valorable realizada. Zona Básica de Salud Laredo, Cantabria, 2010- 2011.
Se realizó la solicitud de PCR al 11,11% (N=71) de las mujeres. El motivo de solicitud más frecuente fue la citología positiva por ASC-US (56,34%) y LSIL (19,72%), seguido de HSIL (9,86%) y ASCH (2,82%). En el 11,27% de los casos se solicitó PCR con citología negativa por PCR previa positiva para VPH.
El 54,9% de las PCR solicitadas mostraron resultado positivo para la presencia de VPH. La prevalencia de VPH en nuestra muestra fue del 6,10% (N=39) y el 79,48% (N=31) fueron cepas de alto riesgo. En 20 mujeres encontramos la coexistencia de varios virus de alto riesgo (entre 2 y 7 genotipos diferentes). Los tipos 16 y 18, cubiertos por la vacuna incluida por nuestro actual calendario vacunal, son más del 44% de los virus de alto riesgo identificados. Ver tabla 2.
Tabla 2. Prevalencia de genotipos de alto riesgo del Virus de Papiloma Humano. Mujeres con al menos una citología valorable. Zona Básica de Salud Laredo, Cantabria, 2010- 2011.
| Genotipo Virus del Papiloma Humano de Alto Riesgo |
N |
%* |
| Número 16 |
12 |
33,33 |
|
Número 18
|
4 |
11,11 |
| Número 31 |
7 |
19,44 |
| Número 33 |
3 |
8,33 |
| Número 45 |
2 |
5,56 |
| Número 51 |
6 |
16,67 |
| Número 52 |
4 |
11,11 |
| Número 53 |
6 |
16,67 |
| Número 58 |
5 |
13,89 |
| Número 59 |
4 |
11,11 |
| Número 66 |
6 |
16,67 |
| Número 68 |
7 |
19,44 |
| Número 82 |
4 |
11,11 |
*Debido a la existencia de varios genotipos en la misma mujer los porcentajes suman más de 100.
El 13,30% de las mujeres presentaron alguna alteración infecciosas aislada o bien asociada a lesión celular (2,66%). Dentro de las alteraciones infecciosas fueron las candidiasis (47,05%; N=40) y las vaginosis bacterianas (41,17%; N=35) los diagnósticos más frecuentes. Las tricomonas y actinomices representaron el 3,52%. La patología infecciosa se concentró mayoritariamente en mujeres menores de 40 años.
5.- DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
El 8,45% de las mujeres presentaron al menos una citología con alteración morfológica (cribado positivo). Esta prevalencia de citologías positivas es superior comparada con otros estudios nacionales(12,13) e internacionales(14). En un estudio nacional reciente realizado en Cataluña encuentran que el 3,5% de las citologías realizadas en el periodo 2008-2011 fueron positivas(13), empleando el mismo criterio de positividad que el presente estudio. El porcentaje de ASCUS del 7,04% detectado en nuestra muestra es superior a lo esperado en una población de bajo riesgo (< 5%)(14). En Cataluña observaron un 1,6% de ASCUS(13),y en países como Estados Unidos y Suecia los porcentajes son del 5% y el 2% respectivamente(15). Un diagnóstico de ASCUS identifica a pacientes que tiene un mayor riesgo de presentar o desarrollar LSIL por ello sería necesario ampliar el presente estudio para confirmar esta observación, y en su caso considerar esta zona como prioritaria para las intervenciones del programa de detección precoz de cáncer de cérvix.
La presencia de VPH en las muestras fue del 6,10%, esto sitúa a la zona de Laredo con unas prevalencias superiores a las re- portadas para muestras poblacionales de la región de Barcelona que oscilan entre el 1,3 al 5%(13). Este dato de una mayor prevalencia de presencia viral en las muestras de citologías en Laredo está en consonancia con los altos porcentajes de citologías positivas anteriormente mencionados. En cuanto al genotipo identificado, el 79,48% (N=31) fueron cepas de alto riesgo.
Algunas de las cepas de alto riesgo identificadas no están cubiertas por ninguna de las dos vacunas existentes en el mercado. Entre los genotipos de alto riesgo más frecuentes se encontraron el 16 (33,33%) el 31 (19,44%) y el 68 ( 19,44%) seguidos de los genotipos 51, 53, 66, 58, 18, 52, 59, y 82. En el calendario vacunal de nuestra región está incluida la vacuna Cervarix®, que protege frente a los tipos 16 y 18, que en nuestra muestra son el 44,44 % de los virus de alto riesgo identificados. El genotipo 31, que fue el segundo en frecuencia junto con el 68, está asociado al riesgo de cáncer de cérvix, y no está cubierto por ninguna de las dos vacunas disponibles, además de ser de los más virulentos. Otro dato relevante es que se detectaron dos mujeres infectadas con el genotipo 45, que junto con el 16 y 18 y el 31 ya mencionado, son los que producen una mayor inestabilidad cromosómica y por tanto una mayor riesgo de desarrollo de este tumor(12). Debido a que es un estudio local, sería imprescindible tener datos actualizados de toda la región para valorar adecuadamente las frecuencias de los genotipos de alto riesgo y monitorizar los posibles cambios que la vacunación es previsible que produzca.
Las candidiasis vaginales (47,05%; N=40) y las vaginosis bacterianas (41,17%; N=35) fueron las alteraciones infecciosas más frecuentes. Esta patología infecciosa se concentró mayoritaria- mente en mujeres en edad reproductiva. Algunos factores que predisponen a la mujer en edad reproductiva a estas enfermedades son los tratamientos hormonales, debido a que modifica la consistencia del moco cervical, el dispositivo intrauterino y la frecuencia de duchas vaginales(16,17). La prevalencia encontrada en nuestra muestra es superior comparada con otros estudios y revisiones sistemáticas. De acuerdo a algunos investigado- res(18,19) la prevalencia de candidiasis vaginales y vaginosis bacteriana en mujeres en edad reproductiva se encuentra en torno a un 40% y 30% respectivamente. Ambas patologías afectan a más de la tercera parte de las mujeres en edad reproductiva, lo que significa que puede tener repercusiones perinatales y ginecológicas. Creemos que sería necesario ampliar el presente estudio para confirmar esta observación, y planificar las intervenciones específicas dentro del Programa de Salud de la Mujer.
En conclusión, nuestros resultados sugieren que la Zona Básica de Salud de Laredo es una zona de mayor incidencia en la aparición de lesiones cervicales, presencia de virus VPH de alto riesgo oncogénico, así como de alteraciones infecciosas, por lo que sería interesante ampliar el presente estudio para confirmar esta observación, y en su caso considerar esta zona como prioritaria para las intervenciones dentro del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Cérvix y del Programa de Salud de la Mujer.
6.- AGRADECIMIENTOS
A todo el personal de la Gerencia única de Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud por el apoyo y las facilidades dadas para realización de este estudio. Al Hospital de Laredo por las facilidades para completar la base de datos. Al Dr. Pedro Muñoz Cacho, Técnico en Salud Pública del Servicio Cántabro de Salud, por su ayuda en la elaboración de la base de datos y por su contribución en la elaboración de este manuscrito.
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