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1. INTRODUCCIÓN
El paciente politraumatizado(1) es aquel que presenta dos o más heridas traumáticas graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria. Podemos decir que en este tipo de pacientes, coexisten lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo incidente que comportan, aunque sólo sea una de ellas, riesgo vital para el sujeto.
La atención inicial al paciente politraumatizado(2- 3) debe realizarse de forma sistemática siguiendo las recomendaciones de aTlS (advanced Trauma life Support), se comienza con el “reconocimiento primario” control de la vía aérea con control cervical (a), respiración (B) circulación (C), valoración neurología (D) y por último exposición y sondaje (E). Se realiza una rápida valoración con tratamiento simultáneo de las lesiones que comprometen la vida, no ocupándose de otra lesión hasta que no se haya solucionado la primera (a, B, C, D, E), manteniendo siempre, una revaluación óptima y continua, efectuando posteriormente el reconocimiento secundario para establecer el balance total de las lesiones existentes.
Por tanto, lo primero a valorar y tratar en el paciente politraumatizado es la “vía aérea”, siendo la obstrucción de ésta, la causa más frecuente de muerte evitable en los pacientes. El control de la misma se realizará mediante una buena exploración clínica, conociendo, que sólo hay seguridad absoluta de vía permeable cuando el paciente está consciente y habla.
Si tras dicha exploración se ratifica que existen complicaciones en la vía aérea (4) (obstrucción, apnea, hipoxemia grave, Glasgow < 8, shock hemorrágico grave…) deberíamos actuar de inmediato para solucionarlos. Ello requiere del aislamiento completo de la vía aérea teniendo en cuenta que el manejo debe efectuarse con un exquisito control cervical, ante una posible lesión a este nivel.
La asistencia a este tipo de pacientes se comienza con la apertura de la vía aérea (tracción mandibular) y colocación de “cánula de mayo” y ventilación con bolsa autoinflable, dispositivos que enfermería conoce y usa adecuadamente, presentando un problema importante, no aísla la vía aérea, sólo la permeabiliza, por ello cuando nos enfrentamos a una asistencia prolongada, el riesgo de broncoaspiración es muy alto, siendo un método eficaz, mientras se escoge el método de intubación final.
El mejor método para llevar a cabo el aislamiento y control de la vía aérea es la intubación endotraqueal(3-4-5) siendo el “estándar de oro”, no obstante su utilización presenta varios problemas: técnica difícil de aprender, requiriendo mucho entrenamiento y práctica clínica para dominarla, además de necesitar hiperextender el cuello para visualizar mejor la glotis, estando contraindicado en este tipo de asistencia.
Una de las alternativas que se dispone en el mercado es Combitubo(6-7-8), dispositivo de doble luz que puede insertarse en tráquea o esófago, haciéndolo casi siempre en este último lugar. Su colocación se realiza a ciegas, siendo utilizado por enfermeras y paramédicos (EEUU, reino Unido), aunque puede ser costosa sin un entrenamiento adecuado. la ventilación es posible en presencia de collarín aunque su colocación con él, en la práctica es dificultosa (escasa apertura de la boca, tubo muy grande). la principal ventaja que presenta, es que permite la salida de contenido gástrico, reduciendo así la presión del estómago,
Su colocación es más dificultosa comparada con la mascarilla laríngea pero mucho más fácil que la intubación endotraqueal para el personal poco entrenado. El rescatador, para poder usar este método, debe estar enfrente del paciente, a un lado suyo o detrás de su cabeza.
Otra alternativa es la que en 1983 Doctor Brain introdujo en el mercado, mecanismo alternativo para controlar la vía aérea “en situaciones de difícil intubación” la mascarilla laríngea(3, 4) la cual ha evolucionado y modificado con el tiempo.
Dicho dispositivo sólo permeabiliza la vía aérea pudiéndose colocar con el cuello en posición neutra; fácil de usar y manejar requiriendo poco tiempo de aprendizaje. Sin embargo presenta algún problema, es necesario estar detrás del paciente para su inserción, además de no protegernos las vías respiratorias de una posible broncoaspiración cuando se ventila a su través.
Existen otros mecanismos que podemos utilizar para controlar la vía aérea en el paciente politraumatizado como es la mascarilla laríngea Proseal, el I-gel, el “airtraq” o incluso la “vía aérea quirúrgica”, pero requieren, especialmente estos dos últimos, mucha experiencia y ser utilizados por profesionales con un entrenamiento adecuado.
A finales del siglo XX el Doctor Brain creó una modificación de la mascarilla laríngea clásica, (más compatible con la anatomía orofaríngea) llamada mascarilla laríngea de intubación (MlI) o “fastrach” (3-11-12-13) permitiendo la intubación (a ciegas) a su través con un tubo endotraqueal especial que puede ser hasta del número 8, teniendo este mayor flexibilidad con el fin de evitar los acodamientos y con el extremo distal recubierto de silicona, dándole una menor dureza y evitando, así, lesiones al introducirlo. la modificación de su diseño anatómico (a través del estudio de resonancias magnéticas de la vía aérea), presentando un tubo metálico curvado, con una asa metálica soldada a ese tubo para facilitar su manipulación, permite su colocación “a ciegas”, con una sola mano, desde cualquier lugar de acceso al paciente con el cuello en posición neutra, convirtiéndola en un sistema de utilidad en el control de la vía aérea en pacientes con traumatismo cervical. además, la fastrach es un dispositivo que permite oxigenar y ventilar al paciente en todo momento ya que si no se consigue la intubación puede utilizarse como una mascarilla.
Con la modificación de su anatomía se consiguió un sistema que permitía extraer la mascarilla una vez conseguida la intubación sin retirar el tubo endotraqueal, eliminando así la necesidad de introducir los dedos en la boca del paciente, reduciendo asimismo la trasmisión de enfermedades infecciosas.
Existen tres tamaños de MlI de los números 3, 4 y 5 cuya elección depende del peso del paciente. Su preparación es muy sencilla se debe introducir deshinchada completamente, cuidando que mantenga su forma original y lubricada con solución hidrosoluble. Una importante característica de ella es que puede limpiarse y esterilizarse hasta en 40 ocasiones la mascarilla y un máximo de 10 el tubo endotraqueal, además de estar libre de látex.
La curva de aprendizaje es muy rápida, se estima que se necesitan 20 procedimientos para tener un correcto manejo del dispositivo.
Tiene una gran fiabilidad presentando un porcentaje de efectividad en su colocación de 95-100% cuando se utiliza como mascarilla, mientras que cuando se realiza la intubación a su través, su tasa de éxito es del 81-100%(11).
Aunque presenta muchas ventajas la MlI fastrach, también muestra alguna complicación y contraindicación en su uso. las principales “contraindicaciones” (11-14) son; no se puede utilizar en pediatría por no haber aparatos compatibles, con la existencia de patología glótica o tumor de laringe, con la presencia de reflejos conservados y con patología supraglótica; edema, ingestión de cáusticos, hematoma, flemón, absceso.
Mientras que las pequeñas “complicaciones”(11-14) que puede acarrear su uso son; ronquera, dolor de garganta, edema faríngeo, pudiéndose presentar alguno más grave como la perforación esofágica.
Este método está recogido en los algoritmos de actuación de una vía aérea difícil(15-16) o vía aérea no visible inicialmente (vanvI) (17).
Diversa bibliografía consultada hace referencia a este mecanismo de intubación alternativa, tanto en el ámbito quirúrgico, con enfermeras anestesistas, como en intubaciones de urgencia con enfermeras de cuidados intensivos y en urgencias intrahospitalarias (18-19).
Mientras que en el apartado de emergencias se han encontrado publicaciones tanto en profesionales de enfermería (20), cómo en paramédicos (21) pero siempre en el ámbito de la simulación clínica.
Con personal médico hay evidencias en los servicios de emergencia (13) de España y el uso del fastrach.
Por todo lo referido anteriormente se recomienda este dispositivo a los profesionales de enfermería como principal alternativa a la intubación clásica con laringoscopio para el manejo de la vía aérea en situaciones de emergencia (Parada Cardiorrespiratoria, edema agudo de pulmón…) y en la asistencia al paciente politraumatizado.
2-. OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO
Verificar que los profesionales de enfermería pueden utilizar la mascarilla laríngea de intubación fastrach para asegurar y controlar la vía aérea en la asistencia al paciente politraumatizado, como método alternativo a la intubación.
2.1. Objetivos específicos de estudio
Demostrar que la práctica de enfermería con fastrach es efectiva para conseguir un manejo correcto de la vía aérea del paciente politraumatizado.
Comprobar si existe diferencias significativas entre el tiempo medio de colocación y ventilación con fastrach y el puesto de trabajo que desempeña el enfermero.
Probar la capacidad de los profesionales de enfermería de intubar usando laringoscopios en el ámbito del paciente politraumatizado.
3.- METODOLOGíA
Se trata de un estudio observacional descriptivo, a través de la realización de un ensayo controlado, mediante la utilización de un “test de aprendizaje” (anexo I) para valorar el uso de la MlI fastrach en los profesionales de enfermería.
El estudio se llevo a cabo en el EvES (Escuela valenciana de Salud), los días 11, 16 y 17 de Mayo, durante los cuales el Doctor Rafael Romero impartía el taller de vía aérea del “Curso de Transporte Sanitario Medicalizado” con sede en valencia.
Los participantes eran diplomados de enfermería, todos los alumnos que participaban, siendo la muestra final del estudio de 30 enfermeros, divididos en grupos de 11, 8 y 11 alumnos.
Antes de empezar el curso, cada día, se pasaba un cuestionario (anexo II) cuya finalidad era obtener información de sus conocimientos previos y conocer donde desarrollaban su práctica profesional.
Al finalizar el taller, tras recibir la parte teórica y después de practicar en el maniquí, se recogía los datos de cada alumno mediante el “test de aprendizaje”(21) con el cual, se evaluaba la destreza del control de la vía aérea medida tiempo (segundos).
La valoración del alumno se realizaba de la siguiente manera:
Tras plantear un caso clínico, paciente politraumatizado con collarin philadelphia, el profesional de enfermería elegía la secuencia que iba a seguir: colocación de cánula de mayo y ventilación con bolsa autohinchable, mientras se prepara para la intubación con MlI fastrach.
Para medir los tiempos se hizo de la siguiente forma:
1. Tiempo para ventilar con MlI fastrach: desde que la enfermera decidía que iba a utilizar la fastrach hasta que realizaba la primera ventilación satisfactoria con la bolsa autoinflable.
2. Tiempo para intubar a través de MlI fastrach: sumatorio de lo que se tardaba en colocar la mascarilla y posteriormente intubar a través de ella y realizar una primera ventilación positiva.
El último dato que faltaba por recoger, tras cada caso clínico, era la capacidad de intubación usando el laringoscopio en el maniquí con collarín cervical.
Los datos obtenidos con este test se introdujeron a una base de datos donde se analizaron mediante el programa estadístico r-Comander, con la finalidad de poder responder a los objetivos planteados.
4.- RESULTADOS
Fueron los siguientes:
Todos los alumnos fueron capaces de colocar, ventilar e intubar al primer intento con la MlI fastrach, en el ambiente del paciente politraumatizado, en un maniquí con collarín philadelphia.
Gráfico I: relación número alumnos y el tiempo (segundos) para ventilar con fastrach
Como muestra la gráfica, el tiempo para ventilar con fastrach hasta la primera ventilación satisfactoria con bolsa autohinchable, se sitúa en torno a los 23,53 segundos, observándose que la mitad (15 alumnos) se encontraban en el valor medio.
Gráfico II: relación número de alumnos y el tiempo (segundos) para intubar con MlI fastrach.
Evaluando el “tiempo para intubar con fastrach” muestra una media de 35,77 segundos, observándose como los tiempos utilizados son más variables que en los empleados en la ventilación.
Gráfico III: distribución de los puestos de trabajo.
El gráfico muestra la distribución de los alumnos por servicios, siendo 11 servicio de urgencias, 8 de Servicios Especiales (quirófano, UCI, reanimación) ,5 trabajaban en planta de hospitalización y 6 sin empleo.
Relacionando el puesto de trabajo y el tiempo para ventilar con MlI fastrach, se obtuvieron los siguientes resultados: urgencias (35,63segundos), servicio especial (35,5 segundos), sin empleo (36 segundos) y por último como en la anterior variable, hospitalización tardaron de media 36,2 segundos.
Posteriormente estos tiempos se analizaron con el test ano-va para determinar si existía relación entre las dos variables.
Gráfico IV: relación puesto y tiempo para ventilar con fastrach.
Se obtuvo un p-valor: 0,9884, valor que demuestra que no se tiene evidencia para concluir que existen diferencias significativas entre el tiempo de ventilar con fastrach y el puesto que desempeñan los profesionales de enfermería.
De igual forma se evaluó si existía dependencia entre el puesto de trabajo y el tiempo para intubación con MlI fastrach, donde se obtuvo que los tiempos medio dividido en aéreas de trabajo fueron muy similares en todas: urgencias (23,27 segundos), servicio especial (23,37 segundos), sin empleo (23,66 segundos), mientras que la mayor media corresponde a los enfermeros de hospitalización con 24,20 segundos.
Estos resultados se analizaron a través del test de anova, para valorar si esas diferencias se consideraban significativas.
Gráfico V: Relación puesto y tiempo para intubar con fastrach.
Se obtuvo un p-valor: 0,9969 por lo tanto no se tiene evidencia para concluir que existen diferencias significativas entre el tiempo de intubar utilizando la MlI fastrach y el puesto de trabajo.
Por último respecto a la intubación con laringoscopio, en paciente politraumatizado, ninguno de los alumnos obtuvo resultados satisfactorios en la realización de técnica.
5.- DISCUSIÓN
El porcentaje de éxitos del estudio, tanto en la colocación de la MlI fastrach (ventilación), como en la intubación a su través, es del 100% a pesar de los escasos conocimientos que tenían los profesionales de enfermería al iniciar el taller, fueron todas capaces de conseguir a su conclusión un buen manejo.
Este estudio demuestra como lo hacen otros publicados (18-1920) que los profesionales de enfermería son capaces si la situación lo requiere de controlar la vía aérea mediante la utilización de la MlI fastrach, ventilando e incluso intubando a su través.
No se encontró diferencias significativas entre la capacidad de ventilar con la MlI fastrach y la intubación a través de ella con el puesto de trabajo que desempeñan los enfermeros. Este método, es válido para todos los profesionales de la enfermería, aunque cabe destacar que se necesita un aprendizaje previo para poder conseguir un correcto manejo, este aspecto se recoge en la literatura existente.
Se debe destacar que este trabajo tiene alguna limitación consecuencia que los alumnos eran consciente de que los escenarios eran simulados, esta característica puede ser un sesgo de este estudio (en cuanto a tiempos y capacidades), y sería preciso seguir ensayando en otros ámbitos, tanto en quirófano como posteriormente en urgencias intrahospitalarias como extrahospitalarias.
Además se trata de una muestra con escaso número de participantes.
Por otro lado aunque la intubación con laringoscopio no forma parte de la técnica de la MlI fastrach se comprobó que ninguno de los alumnos fue capaz de intubar con la técnica mencionada en el ámbito de la simulación con paciente politraumatizado.
Este aspecto tiene relativa importancia dado que se dispone de la alternativa de la fastrach y así es aceptado por la actual literatura científica.
6.- CONCLUSIÓN
El estudio en este grupo de alumnos verifica lo que ya dicen las publicaciones existentes en cuanto a la facilidad, rapidez de aprendizaje y eficacia de la MlI fastrach para controlar la vía aérea en el paciente politraumatizado.
Este trabajo evidencia que no existen diferencias significativas entre el correcto manejo de la MlI fastrach y el puesto de trabajo que desempeñe el profesional de enfermería. Esto es así hasta tal punto que los profesionales en desempleo muestran la misma capacidad que los demás.
7.- BIBLIOGRAFíA
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ANEXO I (RESULTADOS DEL TEST APRENDIZAJE REALIZADO A LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA)
ANEXO II (CUESTIONARIO PARA ENFERMERÍA, SOBRE "CONTROL DE LA VÍA AÉREA" ENN EL CURSO TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2011)
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